同型半胱氨酸水平与老年急性心肌梗死心功能的相关性

刘彦伯 任凤学 吴立华 刘祎秀 刘 倩 高莉娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是全世界主要的死亡原因之一，大约占死亡总病因的12.6%。根据英国的一项调查，2006年AMI患病率约为男性的4.1%，女性为1.7%，老年人梗死后心功能不全的发生率较高[1],越来越多的证据表明随着同型半胱氟酸(homocysteine, HCY)水平的升高，心血管疾病发病风险也是升高的，同时也是AMI及其近期预后不良事件的独立危险因素[2-4]。但以往的研究多以早发冠心病及青年AMI为研究对象，而对于老年AMI及住院期间心力衰竭的相关性研究较少，本研究就老年AMI患者的血HCY及临床情况进行观察，探讨HCY水平与梗死后心功能的相关性。

资料与方法

1.研究对象 2012年1月至2015年1月,于我院CCU收治的首次诊断AMI的患者128例，年龄均>60岁，男性92例，女性36例。排除标准：心脏瓣膜病、先天性心脏病和心肌病的患者、其他严重疾病如严重肾功能损害、癌症、全身感染和长期服用叶酸、B族维生素患者。AMI诊断标准为：心脏生物标志物升高(肌钙蛋白)至少超过正常上限的99%，同时至少1个心肌缺血的证据：缺血症状；心电图改变提示新的缺血(新的ST-T改变或新的左束支传导阻滞；出现病理性Q波)；存活心肌的丢失或新的室壁运动异常的影像学证据。依据心电图是否有ST段抬高进行心肌梗死分型。所有患者均行急诊冠状动脉介入治疗。

表2 两组生化指标及造影结果

注:与H组比较:aP<0.05

2.方法 所有患者于入院第2天采用散射比浊法测定超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、循环酶法测定HCY、同时测定血白细胞(WBC)、血尿酸、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、总胆红素等，根据血HCY值分为H组(88例，≥15μmol/L)及C组(40例，<15μmol/L)，详细询问两组患者的既往病史、一般情况，记录病变血管支数，自发病到开通血管的时间记录分为<6h和>6h，心功能分级采用Killip分级,I级为无心力衰竭组，II-IV级为心力衰竭组。

3.统计学方法 采用SPSS24.0统计软件。计数资料以频数及百分率表示，采用χ2检验。计量资料用均值±标准差表示，两独立样本t检验。两变量间相关性分析采用Spearman相关分析。以心力衰竭为因变量，其他变量为自变量进行二元Logistic回归分析，对心力衰竭的独立影响因素进行筛选。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1． 临床情况 比较两组间在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、发病距离开通时间、心肌梗死类型等，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组基本临床资料的比较

2.生化指标及造影结果 H组的HCY、WBC、Fib、多支病变及心功能不全的比例要明显高于对照组(P<0.05)，而两组UA、总胆红素水平,差异无统计学意义(P>0.05)。

3.相关分析及回归分析 Spearson相关分析提示血HCY与WBC、Fib、吸烟存在相关性，相关系数分别为0.76、0.36、0.19，尤其与WBC的相关性最为明显(表3)，二元Logistic回归分析提示HCY升高是梗死后心力衰竭发生强的预测因子(表4)。

心血管疾病是多种病因共同作用的疾病之一，HCY作为新的心血管疾病的危险因素近来研究报道较多，但多为青年心肌梗死及早发冠心病的研究，对老年心肌梗死的研究较少，对心功能的影响报道较少，我们这项单中心回顾性研究显示，在老年心肌梗死患者中高HCY组的冠状动脉病变程度、住院期间心力衰竭发生率显著高于对照组，HCY水平与吸烟、白细胞、纤维蛋白原呈正相关，在传统心血管危险因素相似的情况下，以及应用逐步回归筛除了混杂因素的影响后，HCY仍与心力衰竭的发生有明显的相关性(OR:1.34，95%CI:1.17～1.53)。

表3 HCY水平与临床学科的相关性分析

表4 心肌梗死后心功能不全的Logistic分析

讨 论

自从McCully等,于1969年报道了高HCY血症的患者的血管疾病后，随即一系列的病例对照及流行病学调查研究显示HCY水平与动脉粥样硬化疾病的发病风险密切相关，包括冠状动脉、颈动脉和外周血管疾病[5-6]。高HCY血症可以在无传统危险因素的人中引起急性心肌梗死和血栓形成[7]，可能与HCY转化为硫化氢(H2S)，促进血小板的聚集从而导致血栓的形成有关[8]。这更加支持HCY水平是AMI的独立危险因素。Kaur 等[3]发现,青年AMI患者的平均HCY水平(24±23.9)mmol/L显著高于老年患者(16.1±18)mmol/L，P<001)。此外，高HCY血症的患病率在年轻人要高于老年人，(54.9%vs. 30.1%，或2.8，95%CI:1.8～4.4，P<001)，升高血浆HCY可能与年轻患者心肌梗死的风险增加显著相关。一项针对<50岁的早发冠心病患者的研究显示，HCY不仅与早发冠心病相关，而且还与病变支数相关[9]。汪蕾等[10]发现老年AMI组HCY水平要明显高于稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛组，HCY与老年患者冠心病危险程度相关。我们的研究发现在老年AMI患者中，HCY水平同样与病变程度相关。

我们的研究显示,HCY水平与心功能不全的发生独立相关，这与国外的研究结果一致[4]。关于HCY升高可以增加心力衰竭风险乃至急性不良事件的风险，可以从以下几个方面来解释：HCY的水平与冠状动脉病变的范围和严重程度[9]、不稳定粥样硬化斑块[11-12]、血管钙化等都有关，这些因素导致介入治疗难度增加，并且导致急性并发症及长期临床事件有关；其次HCY的促进炎症及促血栓作用可以导致介入中的慢血流现象的发生，也可以影响侧枝循环的形成及损伤血管的形成[13]，导致了心肌再灌注不充分及心肌坏死范围的增大，最终导致左心室泵功能不全以及长期不良事件的发生。

炎症及血栓形成是AMI发病中的关键环节，对AMI的发生发展起着重要的作用。基础研究显示HCY可以引起血管损伤，机制包括：刺激血管平滑肌细胞增殖、增加胶原合成和减少动脉壁弹性物质等，对血管内皮细胞和平滑肌细胞造成不利影响[14]，促进活性氧的产生，引起脂质的过氧化、血小板和白细胞的激活以及升高血栓前因子，最终导致血管炎症反应、血栓的形成。急性心肌梗死患者早期白细胞升高的患者CK的峰值更高，发生猝死、心力衰竭、恶性心律失常可能性更大，预后更差[15]。Fib在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白形成相互交织的纤维蛋白网，构成血栓的支架，因此Fib升高时极易形成血栓。我们研究中发现，HCY与白细胞及纤维蛋白原相关，支持HCY通过促进炎症反应及血栓形成导致急性心梗的发生。

本研究样本量较小，对于不同心功能Killip分级的研究不够全面，此外未追踪HCY对患者长期心功能状态的影响是其局限性。

总之, 在60岁以上的AMI患者中，在传统心血管危险因素无明显差异的情况下，HCY的升高与病变支数、心功能不全有关，机制可能通过激活炎症反应及影响凝血功能实现，目前HCY是否是动脉粥样硬化的始发因素尚存争议，但在老年AMI患者中合并高HCY，出现多支病变及心功能不全的风险高，需要积极治疗改善预后，大规模临床观察及长期预后的随访是我们以后一项重要的任务。