代谢综合征组分与高血压早期肾损害关系的研究

匡泽民 王 瑛 奉淑君 王绿娅 余振球 胡红娟

代谢综合征(metabolic syndrome, MS)是由腹型肥胖、高血压、糖耐量异常和高脂血症组成的一组代谢症候群，是导致心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)的危险因素，尤其是中青年男性患者近年来MS发病呈逐年增加趋势[1]。慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)也已成为一个全球公共健康问题，MS与CKD的关系是近年来研究的热点问题[2]，但关于MS与早期肾脏损害的相关性研究目前报道不多。尿微量白蛋白(microalbuminuria, MAU)是肾小球滤过屏障早期损害的表现，已有大量研究结果证实在糖尿病和高血压人群中，MAU是早期肾损害的可靠预测指标[3]。因此在本研究中我们选择未治疗的高血压患者作为研究对象，排除合并肾功能不全和接受降压药物治疗等人群，分析MS组分与早期肾损害的关系，并筛选出影响早期肾损害的MS组分，以探讨MS组分对高血压早期肾损害的影响，为研究MS与高血压患者早期肾损害的关系提供依据。

资料与方法

1.研究对象 入选2014年11月至2016年10月首都医科大学附属北京安贞医院高血压科门诊连续收治的CKD分期1期且未治疗的高血压患者共399例。所有患者均已排除继发性高血压、严重肾功能损伤以及并发恶性肿瘤等疾病。观察患者中男性240例，女性159例，年龄为(45.38±7.40)岁。

2.研究方法 (1)体格检查:由经专门培训的同一组医生按标准规程测量腹围、身高、血压及体质量。被调查者的血压均测量3次并按照“中国高血压测量指南”推荐的标准方法进行[4]，每次测定间隔5min，计算3次测定的平均值；若2次读数相差10mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，则取读数相近的2次计算平均值。根据患者身高和体质量计算体质指数(BMI)。腰围测量方法：腋中线最低肋骨下缘与髂前上棘连线中点的平面，当患者处于呼气状态时测量腰围。

(2)实验室指标测定：隔夜空腹10h以上，采血测定血糖(FBG)、TC、HDL-C、LDL-C、TG、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)。

3. 诊断标准 (1)CKD：采用Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率(eGFR)，根据国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组(KDIGO)标准诊断CKD，其中eGFR≥90mL·min-1·1.73m-2定义为CKD1期[5]。

(2)早期肾损害：采用快速免疫比浊法测定尿微量白蛋白/肌酐比值(albumin creatinine ratio，ACR)，其诊断标准为30mg/g≤ACR≤300mg/g[6]。

(3)MS：采用2005年国际糖尿病联盟全球共识标准诊断MS，即必要指标为中心性肥胖(腰围男性≥90cm、女性≥80cm)，合并以下4项指标中的任意2项：①TG水平升高≥1.70mmol/L或已接受针对性的治疗；②HDL-C水平降低或已接受针对性的治疗，男性<1.03mmol/L，女性<1.29mmol/L；③收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg或此前已被诊断为高血压；④空腹血糖升高，空腹血糖≥5.60mmol/L或已被诊断为2型糖尿病。

表1 MS组与非MS组患者的一般资料

注:*eGFR及ACR两组间的比较采用Mann-Whitney U检验

表2 早期肾损害与MS组分的Logistic回归分析

4.统计学分析 所有数据采用SPSS 18.0软件处理。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数(M)及四分位数间距(P25,P75)表示，正态分布的计量资料两组间比较采用t检验;计数资料用百分比表示,两组间比较用卡方检验。采用Mann-Whitney U检验比较MS组和非MS组之间eGFR及ACR的关系。采用Kruskal-Wallis H(K)检验比较代谢综合征组分数与ACR和肌酐清除率之间的关系。采用单因素和多因素Logistic回归分析MS组分与早期肾损害之间的联系。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料 本研究共收集CKD1期的高血压患者399例，其中MS组246例，占观察人数的61.7%。两组间年龄无显著差异，男性代谢综合征患者多于女性，差异有统计学意义(P<0.001)。代谢综合征组BMI、腰围、TG、HDL、舒张压、尿酸、肌酐值、ACR值均高于非代谢综合征组，而代谢综合征组eGFR水平低于非MS组(P<0.05)。两组间收缩压、FBG、TC和UA相比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

2.代谢综合征组分数与ACR的关系 根据研究对象所患代谢综合征的特征多少将其分为含1、2、3、4、5个代谢综合征组成成分5个组分析，分别为：一组(仅有1个代谢组分，n=75)、二组(2个代谢组分,n=77)、三组(3个代谢组分,n=133)、四组(4个代谢组分,n=85)和五组(5个代谢组分,n=29)。随所含代谢组分的增多，ACR水平逐渐上升，数值依次为(20.45±11.96)、(30.61±20.11)、(53.68±23.90)、(80.43±34.70)、(184.16±52.92)mg/g(图1)。五组两两比较结果发现，五组ACR显著高于其他组(P<0.05)；此外，与一组和二组相比，三组和四组ACR值均明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05,图1)。

图1 不同代谢综合征组分数量与尿微量白蛋白/肌酐比值的关系 注：与五组比较，*P<0.05；与 四组比较，#P<0.05；与三组比较，@P<0.05

3.代谢综合征组分数与肌酐清除率的关系 按代谢综合征不同组分数量多少将收集的高血压患者分成五组(同上)。因eGFR随年龄有生理性下降，故采用协方差分析(协变量为年龄)五组eGFR水平。随MS组分数的增多，eGFR存在“类抛物线”的现象，五组eGFR水平分别为(98.17±8.27)、(154.13±23.35)、(114.74±15.0)、(108.43±8.87)、(106.47±10.65)mL·min-1·1.73m-2。五组两两比较结果显示：与其他四组相比，二组eGFR水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；一组与三组、四组和五组比较，差异有统计学意义(P<0.05,图2)。

图2 不同MS组分数量与eGFR的关系 注：与 2组比较，*P<0.005；与1组比较，#P<0.05

4.MS组分与早期肾损害的关系 以有无早期肾损害为应变量，代谢综合征各组分为自变量，采用二分类Logistic回归分析，用多变量模型分别分析早期肾损害与代谢综合征各个组分的关系，并比较调整年龄和性别等因素后影响肾功能状况的变化。我们的研究结果显示：在未调整年龄和性别等混杂因素的情况下，代谢综合征组分中的空腹血糖受损、TG增高和高血压与早期肾损害的发生相关(P<0.05)，而腹型肥胖、HDL降低无明显影响。用年龄和性别校正后，用年龄和性别因素校正后，空腹血糖受损、TG增高、血压分级与高血压早期肾损害有关(OR分别为1.852, 3.622和1.6,P<0.05)。

讨 论

MS是多种危险因素在个体的聚集，也是心血管疾病发生和发展的主要危险因素。CKD是21世纪人类面临的公共健康问题，MS多种代谢异常因素并存，更易造成肾脏损害[7]。多个研究已经证实MS会增加CKD的风险，但是关于MS与早期肾损害的相关性报道尚少。在高血压人群中的横断面研究结果[9],均发现MS组MAU的检出率显著高于非MS组，这可能提示MS可引起高血压人群中早期肾损害的发生。但由于MAU易受运动、高蛋白饮食、降压药物和年龄等因素的影响，且研究中纳入的人群中多合并中重度CKD，故研究结论的可靠性尚待进一步证实。ACR作为KDIGO 2012慢性肾脏病评估指南中推荐的尿白蛋白评估指标，相对于MAU更具稳定性[10]。在我们的研究人群中排除降压药物和CKD等混杂因素，并选用ACR作为尿蛋白评估指标，研究结果显示与非MS组相比，MS组尿酸、肌酐值和ACR均明显升高，且eGFR值相对更低，这提示MS与早期肾损害的具有相关性。还有研究发现肾损害与代谢综合征组分数密切相关[11-13]。在我们的研究中发现，随着MS组分数的增加，ACR水平呈逐渐上升趋势，大于或等于两个代谢组分与早期肾损害显著相关，且该效应在合并两个代谢组分时表现最为显著，这表明即使是在MS的亚临床期，聚集的危险因素越多，对肾脏造成的潜在损害越大。因此，控制多重危险因素的聚集是防治慢性肾损害的重要措施。但我们的研究和其他作者所进行的横断面研究不能说明MS与肾损害之间的因果关系，这还有待进一步的研究证实。

研究已证实代谢综合征中的高血压和糖尿病均会导致肾功能的损害，而肥胖和血脂异常本身也可能引起肾脏损害[11, 14-15]，其中高血压是致肾功能损害最重要的危险因素。高血压已被证实是引起早期肾损害的危险因子[16]。本研究中对全部危险因素进行Logistic逐步回归分析后发现，调整性别、年龄以及其他可能影响肾脏功能的因素后，MS组分中的空腹血糖受损、甘油三酯增高是独立于血压的参与早期肾功能损害的危险因素。

我们的研究中还发现，MS组分对eGFR和ACR的影响存在不一致性。相对于MS和ACR的正比效应，MS对eGFR的影响呈现出“类抛物线”效应，即当合并一至两个代谢组分时，eGFR随着代谢组分的增加而增加；当大于或等于三个代谢组分时，eGFR随着代谢组分的增加而减少。ACR与eGFR的这种不一致性在早前研究中也有报道。在一项评估白蛋白排泄率与eGFR相关性的横断面研究中发现，eGFR下降在蛋白尿阴性组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组间均无显著差异[17]。在随访15年的UKPDS研究中[18]同样发现，2型糖尿病患者中每年约有2%～3%的患者出现蛋白尿，然而eGFR进展至CKD 3期与蛋白尿进展至微量蛋白的进程不一致。尿蛋白和eGFR都是反映肾脏损害的指标，但尿蛋白是一项动态变化的指标，eGFR则是不断进展的，可见两者在临床中的使用不应该是竞争关系而应是互补的。本研究中两个代谢组分对应的eGFR表现为肾小球超滤(eGFR>130 mL·min-1·1.73m-2)，这可能提示肾小球可通过增加滤过以代偿代谢负荷。多个研究已证实肾小球超滤是早期肾损害的早期预测指标，队列研究结果亦提示其可引起肾功能的减退[19-20]，可见本研究中2个代谢组分可能是肾小球代偿和失代偿的临界点，此时即应积极给予干预治疗。

总之，本研究的资料显示MS与高血压早期肾损害具有明确的相关性，MS患者发生早期肾损害的风险增加，这种关系随MS组分的增多而增加，早期肾损害风险的增加与MS组分中的血压增高、空腹血糖受损和高甘油三酯血症有关，故MS中的多重危险因素协同作用可能促进早期肾损害的发生发展，因此应早期发现和干预这些危险因素。临床医生应同时监测尿微量白蛋白和eGFR以全面评估肾功能情况。