儿童头皮血肿伴膜性成骨的手术治疗分析

董新亚，米伟阳，李 楠，史永强，江 彬，张 刚，史航宇

(西安市儿童医院，陕西西安 710000)

头皮血肿伴膜性成骨是小儿神经外科常见的疾病，多由头皮血肿发展而来。膜性成骨不仅影响头颅外观，也导致正常颅骨软化，引起高颅压、癫痫等神经系统症状。国内有关本病的文献报道较少，基层医院对此病缺乏系统性认识，故常常失去最佳治疗时机。头皮血肿伴膜性成骨的治疗以外科手术为主，手术效果满意，大部分患儿头型对称，预后良好。本文回顾分析了西安市儿童医院神经外科2014年1月至2017年3月手术治疗的62例头皮血肿伴膜性成骨患儿的临床资料，旨在为其规范化治疗提供临床参考。

1 临床资料

1.1一般情况收集2014年1月至2017年3月在西安市儿童医院神经外科诊治的头皮血肿伴膜性成骨的患儿的临床资料，筛选出62例患者。其临床资料见表1。

表162例膜性成骨患儿的临床资料

Tab.1 Clinical data of the 62 cases of puerile cephalhematoma with periosteum bone formation

[n(%)]

1.2临床表现62例患儿首发症状均为头部包块。具体表现：包块质硬，无波动感，不越过颅缝，边界清楚，局部皮温正常。全部患儿均无癫痫等神经系统症状。患儿术前行头颅CT扫描确定病变范围、颅骨密度等情况。图像经数字化重建形成三维重建影像资料。影像学特征：局部呈双层样结构，其间为混杂密度影，外层骨为正常骨密度，内层骨骨质骨密度减低，颅板不连续(图1)。

1.3治疗方法经术前评估均可耐受手术，全部患儿接受外科手术治疗(膜性成骨切除+颅骨整复术)。麻醉满意后，设计包块边缘马蹄形切口，常规消毒铺无菌巾单，逐层切开头皮各层，翻皮-骨膜瓣到颞侧，充分显示颅骨，于骨质隆起顶部应用咬骨钳咬出骨孔1枚，至血肿层，扩大骨孔，见其下组织呈白纤维结缔组织样改变，考虑为纤维化血肿，应用咬骨钳沿骨孔向周边咬除骨化的血肿外壳至正常颅骨，清理其下隆起纤维化组织，见颅骨整复良好，创面无异常突起，术区骨缘出血，给骨腊涂抹充分止血，可吸收缝线(3-0)逐层缝合头皮结束手术，无菌敷料包扎伤口(图2)。

图1患儿术前头颅CT扫描影像

Fig.1 The CT scan-image of the skull before operation

图2膜性成骨切除+颅骨整复术的术中所见

Fig.2 Intraoperative findings of periosteum bone formation resection and skull reconstruction

A、B：术中可见两层颅骨之间大量肉芽组织增生；C：术后标本，左为外层颅骨，右为肉芽组织。

1.4手术效果所有患儿接受手术治疗后头颅外形恢复正常，复查头颅CT扫描可见手术效果满意(图3)。

2 讨 论

小儿头皮血肿是由各种原因引起的小儿头颅骨膜下血液淤积，而头皮血肿如不及时处理和治疗，则易机化、变硬，最终形成膜性成骨。头皮血肿伴膜性成骨多以头部质硬包块为首发症状，以头颅顶部多见，多数患儿无癫痫等神经系统症状。其产生原因多为产伤，偶可见于颅脑外伤。

国内关于膜性成骨的报道较少，基层医院对于此病的演变缺乏系统性认识。国外有研究称，约0.4%～2.49%的新生儿出现头皮血肿,且较少合并颅骨骨折[1]。由产伤导致头皮血肿患儿中绝大多数为经产道分娩，CURCHILL[2]认为产程发动后产道对胎儿头部的挤压作用与头皮血肿的形成有密切关系。

图3术后三维重建影像

Fig.3 Image of postoperative 3D reconstruction

此外，胎位异常也与患儿头皮血肿的发生存在一定关系。HARTLEY等[3]发现，枕前和枕横位出生的新生儿发生头皮血肿的概率大于枕后位者。

患儿出生后主要表现为头皮下巨大包块，质软，波动感明显，无明显压痛，多无高颅压、局灶神经功能症状。有文献报道，产伤导致的头皮血肿中约超过80%的患儿经热敷等物理治疗后可自行吸收[4]，国外学者报道约3%～5%新生儿头皮血肿最终演变为膜性成骨[5]。本研究发现，体积较小的头皮血肿多能自行吸收，体积较大的头皮血肿若不经积极治疗，则有较大概率发展为膜性成骨。MORGAN等[6]认为若2周内血肿不吸收，则应该行头皮血肿抽吸，以避免局部肿块钙化。但是，由于有造成感染的风险，并且有可能需要反复抽吸，且血肿局部适当弹力加压可抑制出血加剧和促进血肿吸收，因此，患儿一旦出现头皮血肿，应予以重视并积极治疗头皮血肿，以预防膜性成骨的形成。作者的经验是，切开头皮并充分暴露后，于骨质隆起顶部应用咬骨钳咬出骨孔，逐渐清理肉芽组织及骨质成分至正常颅骨，尽可能充分的清理纤维化组织，并应用双氧水、生理盐水反复冲洗，确切止血。术后第1天，使用清洁针管于缝线间隔处抽取帽状腱膜下积血，并妥善包扎固定。残留量大者，可反复抽吸，但需注意无菌操作及可能出现的失血性贫血。

头皮血肿导致膜性成骨的发病机制并不清楚，可能的机制为骨膜下成骨，骨膜中的成骨干细胞可能参与成骨过程。CHUNG等[7]认为头皮血肿伴膜性成骨主要是一个骨化过程，其发展过程无钙化发生。当颅骨骨膜与颅骨剥离时，血肿周边开始机化，磷酸盐、钙盐沿颅骨骨膜沉积，骨化中心、纤维性骨痂及骨小梁形成，最终演变为颅骨组织。有报道称，其厚度与病程长短有关。同时，新生肉芽组织增生并填充于血肿腔，一方面肉芽组织会减少内层颅骨的血液供应，造成内层颅骨脱钙、吸收变软，甚至颅骨缺损；另一方面，肉芽组织压迫颅骨，使脑组织发育不良，并出现局灶神经症状，如癫痫等。膜性成骨早期为蛋壳样改变，约数周后逐渐变小，质地变硬，但具体变硬时间不尽相同。患儿家属多以包块逐渐变硬之症状就诊，故应及时行头颅CT扫描，不仅能了解患儿膜性成骨的范围，也能了解内层颅骨受侵蚀情况。CT扫描数据经处理所形成的三维重建图像在术前诊断及术后随访中有重要作用。

膜性成骨不仅影响颅骨及脑组织发育，也影响患儿头颅外观，给患儿及家属造成心理负担。因此，头皮血肿伴膜性成骨的治疗应早期进行。手术的要点在于适当咬除外层颅骨，去除肉芽组织，确切止血，最终恢复患儿正常头颅外形。作者认为仅咬除外层颅骨及骨膜重新覆盖较为简单且有效。这与JANG等[8]观点相同。由于咬除颅骨时易大量出血，术前应备同型红细胞悬液，术中根据出血情况决定是否输血，咬除后外层颅骨应及时以骨腊涂抹，分层缝合完毕后，用纱布于术区加压包扎。

目前，对头皮血肿伴膜性成骨的治疗方式存在不同意见。有学者主张保守治疗，TAN等[9]认为骨化血肿最终能完全吸收，外层颅骨重新塑形，头颅外形基本保持正常。PETERSEN等[10]学者提出相反意见：由于头皮血肿机化后形成膜性成骨后能明显影响头颅外形，均主张早期手术，矫正头颅外形。KEVIN等[11]认为内层颅骨脱钙、软化，有可能引起生长性骨折，认为手术是必要的。本研究探讨62例小儿头皮血肿伴膜性成骨的外科手术治疗，术后患儿头颅外观对称，复查头颅CT可见外层骨完整切除，手术效果满意，且预后良好。故认为对小儿头皮血肿应早期干预，一旦形成膜性成骨应积极手术治疗，但对以下情况的患儿，认为不适宜接受手术治疗：颅板缺损较大，患儿年龄小，一期无法行颅骨修补者；膜性成骨小，患儿头颅外形与正常儿差异小者。而对于内、外层颅骨几乎连成一块或间隙小，或头颅畸形不明显者，可继续观察随访；对年龄在7月以上的患儿，则意味着已丧失最佳手术时机，不建议行手术治疗。