2 203例心肌桥患者的冠状动脉造影特点分析

贾静静 范喜梅 董平栓 杨旭明 杜来景 赵劲东 刘 雯 赵飞龙

心肌桥是一种先天性良性病变，通常在冠状动脉造影和尸检中发现。冠状动脉走行于心外膜表面的脂肪组织中，但有时其中的某一段行走于心肌纤维中，又浅出至心肌表面来，被形似“桥”的心肌纤维所覆盖,这种覆盖在冠状动脉上的心肌束称为心肌桥，而位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉[1]。合并冠状动脉肌桥的患者可能合并急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、冠状动脉痉挛、室性心律失常、心脏骤停、一过性的心功能下降、运动诱发的房室功能传导阻滞等[2]。冠状动脉肌桥大部分在左前降支、少部分在回旋支及右冠。既往认为心肌桥是良性变异，无血流动力学及病理生理异常，近期研究显示心肌桥可以损伤冠状动脉血流。本研究是目前例数最大的冠状动脉造影诊断心肌桥的研究，通过造影诊断心肌桥，进一步了解心肌桥的发生率、分布情况以及心肌桥所在血管的狭窄情况及其危险因素。

资料与方法

1.研究对象 回顾性分析2004年1月至2016年6月的因胸痛、胸闷、心悸等心脏不适症状入河南科技大学第一附属医院行冠状动脉造影检查的患者，共25 204例患者。其中合并冠状动脉肌桥的患者共2 203例，其中男性1 547例(发生率为9.57%)，女性656例(发生率为7.3%)，平均年龄(56.75±11.35)岁。排除多次重复住院的患者。收集患者的的年龄、性别、合并疾病等临床一般情况。

2.心肌桥诊断方法 采用Jukins法进行选择性冠状动脉造影，对每一个冠状动脉节段进行整个心动周期观察。冠状动脉中某一段仅在收缩期出现狭窄,在舒张期内径恢复正常,提示该冠状动脉节段狭窄可能为心肌桥压迫所致。进一步于冠状动脉内注射硝酸甘油100～200μg以排除冠状动脉痉挛。冠状动脉造影显示心脏收缩期某段冠状动脉在两个以上投射角度显示明显狭窄,舒张期恢复正常,诊断为心肌桥。

3.心肌桥分析 分析冠状动脉狭窄的血管(定义为单支血管狭窄程度≥50%)，心肌桥所在的位置及分布，肌桥的严重程度，心肌桥前后血管狭窄程度分析。按照冠状动脉分布命名心肌桥部位，分别为右冠状动脉(RCA)，左前降支(LAD)，回旋支(LCX)。心肌桥收缩期狭窄程度分级，依据Noble分级法[3]根据将肌桥分为三级，1级收缩期狭窄直径<50%，2级收缩期狭窄直径介于50%～75%之间，3级收缩期狭窄直径>75%。

4.统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料分析 发生肌桥的男女发生率分别为1 547例(发生率为9.57%)和656例(发生率为7.3%)，平均年龄为(56.75±11.35)岁，合并高血压病467例(21.2%)，糖尿病130例(5.9%)，心肌梗死307例(13.9%)、心力衰竭33例(1.5%)、PCI术562例(25.5%)、房性心律失常84例(3.8%)、室性心律失常16例(0.7%)、主动脉夹层10例(0.5%)、肥厚性心肌病12例(0.5%)、缓慢性心律失常34例(1.5%)、室上性心动过速15例(0.7%)。

2.心肌桥位置及分布：研究共25 204例患者。其中合并心肌桥的患者共2 203例，发生比例为8.7%。有2处多发肌桥，9处双肌桥，双肌桥一处前降支及回旋支，一处前降支及对角支(表1)。

表1 冠状动脉造影显示心肌桥位置及分布

3.LAD心肌桥收缩期狭窄严重程度 依据Noble分级进行统计，结果1级52.1%，2级34.4%，3级为13.5%。

4.对LAD心肌桥患者合并心肌梗死患者分析显示，发生心肌梗死的患者307例，188例STEMI，119例NSTEMI，其中STEMI患者中梗死相关血管LAD为29例(15.4%)，RCA为122例(64.9%)，LCX为36例(11.7%)，其中1例为中间支，结果显示梗死相关血管以RCA为主。

5.对LAD肌桥患者进行冠状动脉动脉狭窄分析显示，606例患者LAD存在狭窄，423例RCA狭窄，391例LCX狭窄。

6.对LAD肌桥患者进行桥前血管、桥后血管狭窄分析 共2 188例LAD桥血管患者，其中1582(72.3%)例患者桥血管正常，606例患者桥血管所在血管存在狭窄。529例患者桥前血管狭窄，51例为合并固定狭窄，29例患者存在桥后血管狭窄。纳入不同的因素，比较不同组间桥前血管合并狭窄的发生率，发现性别、年龄是否≥57岁、是否合并心肌梗死、是否合并PCI术、是否合并房性心律失常等不同组间，桥前血管合并狭窄的比例有明显差异。提示在心肌桥患者中，年龄大的男性患者更易合并心肌桥近端血管狭窄，且狭窄程度重，发生心肌梗死的比例增加，表2。

表2 不同组间桥前血管合并狭窄的比例比分析

讨 论

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，近年研究表明,MB血管压迫可以持续到舒张早、中期，因而这一良性解剖变异可产生不良后果己引起临床重视[4]。心肌桥治疗多推荐选择具有减慢心率作用的β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,一般不主张应用硝酸酯类药物。也可采取支架置入、手术治疗，但肌桥段是否用支架治疗目前有争议，有报道，对心肌桥进行介入治疗发生血管穿孔的危险性较高[5]，故现在一般不主张用支架治疗。

冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育异常，运用冠状动脉造影方法确定的心肌桥发生率为0.5%～ 16%[6]。本研究利用冠状动脉造影检出心肌桥检出率为8.7%,符合文献报道。本研究显示对于2203例冠状动脉肌桥资料分析显示，冠状动脉造影诊断心肌桥的比例为8.7%，男性居多。虽然冠状动脉造影诊断心肌桥仍是目前的主要方法，但是冠状动脉造影为有创检查，且表浅性心肌桥不易诊出，且随着技术的进步，冠状动脉CT为无创检查，且目前CT冠状动脉血管成像空间分辨率高，扫描层更薄，扫描速度更快，可直观显示心肌桥本身以及周围脂肪组织等。有研究报道多层螺旋CT扫描心肌桥检出率更高[7]。

研究结果提示99%以LAD肌桥为主，肌桥发生的位置以前降支中段为著(78.2%)，肌桥收缩期狭窄程度以1级和2级较多。心肌桥患者合并高血压、心肌梗死、支架置入相对较多。心肌梗死患者，梗死相关血管以RCA为主。对LAD肌桥患者冠状动脉血管狭窄程度分析显示，27.7%(606例)的患者合并前降支狭窄，其中有87%(529例)患者合并桥前血管狭窄重。比较不同组间桥前血管合并狭窄的发生率，发现性别、年龄是否≥57岁、是否合并心肌梗死、是否合并PCI术、是否合并房性心律失常等不同组间，桥前血管合并狭窄的比例有明显差异。

该研究结果显示，对LAD肌桥患者易合并桥前血管狭窄，且狭窄程度偏重。故桥前血管较壁冠状动脉、肌桥远段更易合并血管狭窄。冠状动脉造影和病理检查发现粥样硬化较少累及壁冠状动脉及其远段血管，这种“保护效应”可能与血流切应力及血管超微结构改变等因素[8]。一个大的冠状动脉造影研究和近年的尸体解剖研究已经发现在肌桥位置很少或没有动脉粥样硬化斑块形成[9]。有作者[10]报道管腔狭窄所致的高切应力可使壁冠状动脉内皮细胞形态指数改变，抗动脉粥样硬化基因表达，同时又促使内皮细胞合成一氧化氮，产生一定的动脉保护效应。由于心肌桥压迫,其远段血管长期处于低压状态，动脉粥样硬化发生率也很低。

本研究结果显示心肌桥患者动脉粥样硬化易发生在心肌桥近端，壁冠状动脉收缩期狭窄程度>50%的占50%左右。这也与很多研究结果相似[11-12]。研究显示年龄大的男性患者更易合并心肌桥近端血管狭窄，且狭窄程度重，发生心肌梗死的比例增加。

研究局限性，本研究是一个回顾性研究，肌桥的判断存在主观误差，不能反应整体心肌桥患者的特征及位置分布。

综上所述，冠状动脉造影诊断心肌桥的比例较高，男性多见，基本为前降支肌桥，部位以中段为著。桥前血管较壁冠状动脉、肌桥远段更易合并血管狭窄。年龄大的男性患者更易合并桥前血管狭窄，且发生心肌梗死的比例增加。