持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性高血压患者症状改善的情况分析

宋素莉 王 萍 张 娟 郭万库

高血压是我国的常见病、高发病，也是重点防控疾病[1-2]。随着现在对高血压病因和发病机制的深入研究发现，睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndromes，SAHS)与高血压发病有关。SAHS患者中有48%患有高血压，30%高血压患者患有SAHS，且血压升高程度与SAHS病程和严重程度具有相关性[3-4]。SAHS是指在睡眠过程中因上呼吸道塌陷等病因导致出现呼吸中断和(或)低通气状态，影响患者正常睡眠，导致出现低氧血症和高碳酸血症等一系列病理生理改变的综合征[3,5]。根据病因和发病机制，SAHS分为阻塞性和中枢型两种类型，前者阻塞性睡眠呼吸障碍低通气综合征(OSAHS)是临床上最常见的SAHS，患者多伴发不同器官的损害，生活质量受到严重影响[6]。OSAHS的治疗目的是消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，改善临床症状。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，通过经鼻气道正压通气持续送气，可以解除上呼吸道塌陷，减低上气道阻力,可以有效地消除夜间打鼾症状、改善夜间呼吸暂停和低通气引起的低氧血症，也显著改善白天嗜睡、注意力不集中等症状。

资料与方法

1.一般资料 选取2016年3月至2017年9月期间，在北京大学第三医院延庆医院呼吸科住院的中重度OSAHS相关性高血压患者49例，其中男性32例，女性17例，平均年龄(47.73±5.92)岁。所有患者开始压力4～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),待患者适应后缓慢调整至8～15cmH2O,每晚治疗4～6h。保证患者鼻鼾与呼吸暂停消失,血氧饱和度≥90%,连续治疗3个月。

2.诊断标准 高血压诊断同《中国高血压防治指南2010》[7]OSAHS诊断 主要依据①病史：夜间睡眠自觉打鼾症状严重或家人提示打鼾声音响亮，且发生呼吸暂停，白天精神状态差，注意力不集中；②体征：既往诊断过上呼吸道及鼻、咽部解剖部位狭窄；③PSG监测：通过多导睡眠图(PSG)对怀疑OSAHS患者进行监测，出现睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h，伴有日间嗜睡等症状者可以确诊[8]。

3.入选及排除标准 (1)入选标准：①年龄>18周岁且<85周岁；②多导睡眠监测结果符合中重度OSAHS的诊断；③血压测量结果符合以上诊断要求；④首次诊断中重度OSAHS相关性高血压，未服用过降压药物治疗，治疗期间未通过其他治疗方法缓解症状；⑤患者本人及家属愿意接受CPAP治疗且参加本研究。(2)排除标准：①存在能够引起继发性高血压的其他病因；②高血压合并其他临床症状，如：脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾功能不全和糖尿病等；③精神疾病患者，意识障碍无法进行主观判断的患者；④合并阻塞性、限制性通气功能障碍、上气道阻力综合征、单纯性鼾症、发作性睡病、肥胖低通气综合征的患者。⑤中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，已经开始使用药物治疗或准备通过手术方式病因治疗的SAHS患者。

4.观察指标 在本研究中，CPAP对OSAHS相关性高血压患者生活质量的改善情况从24 h动态血压监测、动脉血气分析、多导睡眠图(PSG)、Epworth嗜睡量表(ESS)、Berlin睡眠评估等五个方面综合评定。

(1)血压：用动态血压监测仪测量右上肢肱动脉血压，检测时间为24h监测，每日早上6时至晚10时为白天监测时段，每30min监测一次，晚10时至次日早6时为夜间检测时段，每1小时监测一次，每日测量总次数为40次。监测期间尽可能保证患者不要进行剧烈运动，若运动期间如上楼梯、快速行走时测量的数据将排除。

(2)血气分析：通过以往对OSAHS患者血气分析的结果得出，约25%～30%OSAHS患者存在日间高碳酸血症，高碳酸血症对机体的心血管系统、中枢神经系统产生一系列不良影响。

(3)多导睡眠图：多导生理记录仪记录PSG进行睡眠呼吸监测是确诊SAHS的主要手段，并且通过监测可确定病情严重程度并分型，及与其他疾病相鉴别[9-10]，评价CPAP对OSAHS的疗效，其中有两项指标常被用于概括睡眠监测结果，①AHI是指以患者每夜7h睡眠为标准；②夜间最低血氧饱和度(SaO2)，夜间最低SaO2≤85%可怀疑SAHS。OSAHS病情严重程度进行分级,表1。

表1 SAHS的病情程度分级

(4)Epworth嗜睡量表(ESS)此表为嗜睡主观评价，见表2，是由患者本人对阅读、看电视、驾驶车辆等8种状态下，评价嗜睡程度，并以从不(0分)、很少(1分)、有时(2分)、经常(3分)进行量化打分，并计算总和，正常(1～8分)、嗜睡(9～15分)、过度嗜睡(16～24分)[11～12]，见表2。虽然患者往往在不同情形下的兴奋阈值有所差异，但作为治疗前后对比生活质量的改善情况有重要意义。

表2 ESS表

表3 Berlin睡眠质量评估问卷

表4 CPAP治疗前后血压变化比较

(5)Berlin睡眠质量评估问券 据以往研究显示，Berlin睡眠质量评估问券结果与PSG法检查OSAHS的灵敏度达到80%，与最低血氧饱和度的对比灵敏度为89.8%[1]，可以作为高度怀疑患有OSAHS的人群进行初筛诊断和患者治疗效果的评估，见表3。

4.统计学方法 采用SPSS21.0进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，计量资料间两组均数比较采用t检验。计数资料以频数(率)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗前后血压变化 49例中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗后白天SBP(129.64±8.71)mmHg、DBP(73.99±8.42)mmHg低于治疗前(147.17±9.33)vs.(78.41±10.10)mmHg，和夜间SBP(122.37±9.79)mmHg、DBP(67.84±8.46)mmHg低于治疗前(144.62±9.03)vs.(72.61±8.54)mmHg(P<0.05)，表4。

2.中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗前后血气分析结果比较 49例中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗后，白天PaO2(87.63±6.97)mmHg明显高于治疗前(77.45±6.71)mmHg、PaCO2(41.12±4.12)mmHg明显低于治疗前(43.46±5.32)mmHg(P<0.05)，表5。

3.中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗前后PSG结果比较 49例中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗后，AHI(14.62±4.61)明显低于治疗前(28.71±5.37，P<0.05)；夜间最低SaO2(89.32±11.15)%明显高于治疗前(80.09±12.72)%(P<0.05)，表6。

表5 CPAP治疗前后血气分析结果比较

表6 CPAP治疗前后PSG结果比较

4.中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗前后ESS表和Berlin睡眠质量评估 49例中重度OSAHS相关性高血压患者CPAP治疗后，ESS表得分和Berlin睡眠质量评估得分[(9.21±3.13)，(4.61±2.17)均明显低于治疗前(15.68±4.37)，(9.45±3.78),P<0.05],表7。

表7 CPAP治疗前后ESS和Berlin睡眠质量评估结果比较

讨 论

有研究显示，睡眠过程中频繁出现高碳酸血症和低氧血症是导致继发性高血压的主要机制。在OSAHS患者进入睡眠后，因原本存在的上呼吸道解剖学狭窄和睡眠后上呼吸道肌肉的松弛，导致上呼吸道塌陷，出现呼吸暂停和低通气症状，进而导致低氧血症和高碳酸血症，因二者对化学感受器的刺激作用，使患者呼吸运动得以增强，当呼吸运动增强到一定阈值患者被唤醒，交感神经兴奋，小支气管舒张，且上呼吸道肌肉被兴奋，呼吸通畅，患者重新入睡。同时交感神经的兴奋引起心跳加快，且皮肤及内脏血管收缩，致使出现一过性血压升高。此外，患者的长期缺氧易导致外周化学感受器的阈值降低，交感神经活性增加，血浆儿茶酚胺水平和肾素、血管紧张素水平升高，长期高儿茶酚胺最终导致血管收缩、血压增高。其次，引起高血压的原因还有呼吸暂停发生时胸腔负压的增加、回心血量的增加以及内分泌功能的失调，如醛固酮的高分泌，超重和慢性非特异性炎症反应。因此，对于OSAHS相关性高血压患者，OSAHS的治疗可以从根本解除引起血压升高的因素。[13]

通过研究分析得出，中重度OSAHS相关性高血压患者在未通过口服降压药治疗的情况下，通过2～4周的CPAP治疗，生活质量得到明显改善，OSAHS并发症得到控制，血压控制在正常水平，与王啸的研究结果中，CPAP治疗OSAHS相关性高血压后，夜间、SBP(131.26±18.00)mmHg、DBP(81.73±14.31)mmHg较治疗前(136.87±20.93)vs.(85.39±14.41)mmHg明显降低结果一致[14]。通过对以往动态血压监测结果显示，正常人的血压有昼夜节律性，表现勺型变化，上午6～10时及下午4～8时各有一高峰，而夜间血压明显降低。OSAHS会引起血压非勺型变化，昼夜节律发生改变，当患者呼吸暂停时，儿茶酚胺释放增加，交感神经兴奋，破坏原有的昼夜节律性，导致OSAHS患者夜间血压下降<10%[15]。CPAP通过缓解患者夜间呼吸暂停和低通气症状，可恢复患者血压的昼夜节律性。同时CAPA可增加患者SaO2，使其恢复正常水平，有利于缓解患者日间高碳酸血症及高碳酸血症带来的心血管和中枢神经系统的影响。有研究显示，OSAHS患者睡眠结构严重紊乱，浅睡眠时间较之正常人明显增高，深睡眠减少，且深睡眠时间随着AHI上升而降低，因而OSAHS患者白天精神状态差，出现疲惫、嗜睡等症状，影响正常的生活质量[16]。从ESS表和Berlin睡眠质量评估结果分析，CPAP治疗能够有效改善患者睡眠和白天精神状态，减轻患者日间嗜睡、疲劳等症状。此外，通过以往对OSAHS与心血管疾病的相关性分析的结果得出，中重度OSAHS患者与冠心病、心律失常等心血管疾病具有相关性[17]，因此，在给予OSAHS患者治疗的同时应及时监测患者心律。同时，当OSAHS患者上呼吸道阻塞症状严重，或高血压症状及相关并发症严重时，或有其他继发血压升高的因素存在时，应到通过外科手术等方式解除梗阻症状[18]，且通过运动、饮食、药物等多方面手段进行综合治疗控制血压[19]，改善患者生活质量。

综上所述，对OSAHS相关性高血压患者采取CPAP治疗可以防止睡眠时出现气道塌陷，减轻患者因呼吸暂停和低通气引起的低氧血症和高碳酸血症，减轻继发性的血压升高症状，从而提升患者的睡眠质量和精神状态，有效改善患者生活质量。