优化急性ST段抬高型心肌梗死患者院内救护流程的效果分析

付朝江 朱 达 庄 莉 肖茗耀

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)属于急性心肌梗死的一种，大多发生于冠状动脉完全或部分闭塞，导致持续性心肌梗死[1]。STEMI的临床治疗关键是尽快恢复心肌的血液灌注，防止心肌梗死进一步恶化[2-3]。目前研究发现，优化急诊护理流程对提高一般急性心肌梗死患者的抢救效果具有重要意义，但对于STEMI患者抢救效果作用的研究较为鲜见[4]。因此，我院以胸痛中心为平台，通过优化STEMI患者的院内救护流程，提高抢救效率，使服务质量得到显著提升，现报道如下。

资料与方法

图1 优化的STEMI急救护理流程

1.研究对象 选择2016年7月至2017年11月,在昆明医科大学第三附属医院接受救护的STEMI患者147例，其中男性103例，女性44例。所有患者均符合美国心脏病学会关于STEMI的诊断标准[5]。纳入标准为：①首次出现STEMI发作，无STEMI病史。②发病到接受治疗时间<12h。③进行急诊(percutaneous coronary intervention，PCI)手术。排除标准：记录资料不全者；接受过溶栓治疗或合并有其他心脑血管疾病患者。所有患者根据接受不同的救护流程分为优化组75例和对照组72例。优化组和对照组患者在男女性别比(54/21vs. 49/23)、平均年龄(57.6±9.7)vs.(56.8±9.3)岁、STEMI发作到入院治疗时间(4.2±1.1)vs.(3.9±0.9)h等基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.救护方法 对照组患者采用传统的STEMI急救护理方法，患者接收后立刻进行心电图和心脏生化标志物检测。救护人员根据医嘱给予吸氧和心脏、血压和血氧饱和度监测，并在左侧肢体建立静脉通道。所有患者行急诊PCI术前均给予负荷剂量阿司匹林(300mg)、氯吡格雷片(300mg)或替格瑞洛片(180mg)。当患者出现心功能障碍或血流动力学异常时，及时进行抢救，患者病情缓解后送到相关科室进行观察。

优化组患者采用优化的STEMI急救护理流程(图1)，具体操作为：预检分诊护士病情评估→抢救室抢救→胸痛专职护士处理→胸痛医生确诊→转运并交接给导管室护士。具体措施包括：①对STEMI预检分诊室、胸痛专职、导管室护士进行STEMI临床救护的规范化培训，规范每个具体岗位职责。②预检分诊室护士根据患者体征进行快速评估，然后与抢救室医生和护士进行交接，构建STEMI抢救绿色通道，对筛检出的STEMI患者进行先抢救再办理入院治疗手续。③由胸痛专职护士完成左侧肢体置针、建立静脉通道操作，并进行血常规、凝血、心肌酶生化等方面检查和ECG动态监测，详细登记病情内容。④在胸痛医生确诊以后，专职护士做好转运的准备工作，并向导管室提交详细的记录资料。⑤建立STEMI救护质控小组，每周对救护流程每个环节的工作进行督导检查，评价工作效果，及时发现问题并反馈，通过PDCA方法持续改进救护流程。

3.观察指标 详细记录STEMI患者救护过程中的临床资料，重点记录两组患者的病情评估时间、初步抢救时间、导管室启动时间、D2B时间、住院时间等。测量患者救护后1周的LVEF，记录患者发病至救护住院期间的病死率。护理满意度评估应用我中心自制调查问卷，由患者本人或者家属据实填写，问卷内容包括护士专业能力、服务水平和救护效果三个维度，共20个条目，每个条目按照Likert量表法，从“非常不满意～非常满意”分别记为“0～5”分，得分越高代表越满意。

4.统计学分析 应用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分数记录，组间比较采用t检验或χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者救护过程中各环节时间比较

结 果

1.两组患者病死率比较 优化组和对照组患者发病至救护住院期间的病死率分别为1.33%(1/75)和12.5%(9/72)，组间比较差异有统计学意义(χ2=9.692，P=0.002)。

2.两组患者救护过程中各环节时间比较 与对照组相比，优化组患者的病情评估时间、初步抢救时间、导管室启动时间、D2B时间、住院时间均明显缩短(t=3.279、14.398、17.162、24.871、4.852，均P<0.05，表1)。

3.两组患者LVEF与救护过程满意度比较 优化组患者救护后1周的LVEF[(51.67±4.32)%]明显高于对照组患者[(42.73±3.51)%]，组间比较差异有统计学意义(t=4.432，P=0.029)。优化组患者救护过程的满意度得分(93.87±9.14)明显高于对照组患者(76.94±9.78)，组间比较差异有统计学意义(t=11.506，P=0.000)。

讨 论

STEMI是临床常见的一种因心肌缺血引发的急性心肌梗死，其发病的危险因素包括高血压、高血脂、抽烟、喝酒、熬夜等。PCI手术能够迅速改善患者心肌再灌注和心脏功能，缩小心肌梗死面积，成为目前临床治疗STEMI的首选方案[6-7]。有关研究提出，在发病6h内进行PCI术治疗的STEMI患者的病死率达到5%～6%，在发病1h内进行PCI术治疗的STEMI患者的病死率降低至1.2%[8]。因此，提高PCI手术治疗STEMI成功率的关键之处在于缩短救护时间，提高救护效率。

相关研究发现，传统的STEMI救护存在分工不明、责任不清晰、工作流程不规范、各环节救护操作缺乏计划性等问题，严重影响救护的质量和效率[9]。我院将胸痛中心作为平台，优化STEMI救护流程，通过对预检分诊室、胸痛专职、导管室护士进行培训，规范化救护各环节操作，避免不合理的操作和时间的浪费，提高整个救护过程的工作效率，有效缩短救护各环节耗费时间[10]。本研究中，优化组患者的病情评估时间、初步抢救时间、导管室启动时间、D2B时间、住院时间均较对照组明显缩短(P<0.05)，表明通过优化STEMI救护流程，能够促使救护人员在规定时间节点内有效完成预检分诊、初步抢救、导管室激活等环节的救护工作，而且实现救护各环节之间的无缝对接，最终达到缩短整个救护过程及住院时间的管理目标。

通过STEMI救护流程优化可以提高STEMI患者预检分诊和抢救效率，同时开通STEMI抢救绿色通道，避免一些额外环节所产生的时间浪费，使得STEMI患者能够更早地进行PCI术血运重建，进而提高STEMI救护的成功率[11]。本研究中，优化组患者的LVEF较对照组显著升高，并且病死率显著降低(P<0.05)，进一步说明了通过优化STEMI救护流程，能够更好地控制救护时间，提高救护质量，保障STEMI患者的生命安全。在优化的救护流程实施过程中，通过设立专业的STEMI救护团队并进行明确的岗位工作分工，使救护人员从过去被动执行医生安排转向主动实施抢救，实现多个环节救护操作同步进行，不断提升救护的效率和服务质量[12]。此外，通过采用PDCA质量管理方法，在各环节救护过程中不断发现新的问题和不足，通过定期培训及管理加以完善，实现救护服务质量不断改进[13]。本研究中，优化组患者救护满意度明显高于对照组，表明STEMI救护流程优化使得服务质量得到显著提升，并获得患者及家属的认可。

总之，STEMI救护流程优化可有效缩短STEMI患者病情评估、初步抢救、导管室启动时间和住院时间，提高患者的心功能水平、满意度和救护成功率。