关注卒中后抑郁，提高神经病学专业研究生的人文素养

张平，李陶然，王昊亮，闫海清，贵永堃，宋景贵

世界卫生组织估计全球每年大约有1500万人罹患卒中，卒中是成年人致残的主要原因，并且会导致将近30%的人永久残疾[1]，其中发展中国家的卒中死亡人数占全球的66%[2]。目前我国的卒中预防及诊治情况不容乐观，一项最新的流行病学资料显示，5年内大概31%的卒中后存活者会出现卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[3]。PSD与卒中后生活质量显著相关，不仅可以导致住院时间延长、神经功能恢复障碍、独立生活能力丧失，甚至死亡率升高[4]，因此早期识别、精准诊治PSD具有十分重要的临床意义。

在临床医学教学工作中，对医学生临床工作能力的培养是实现医学生由学生角色向临床医师角色转变的重要环节，而重视临床能力的同时不应忽视对学生人文素养的培养[5]，这是每位临床带教者应该认真思考和重视的问题。

PSD的治疗应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以达到最佳的治疗效果。所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等，而缺乏社会支持可能导致PSD持续时间延长。我国最新的PSD专家共识明确指出，PSD的心理治疗需要贯穿始终，并且可尝试联合其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等[4]。本研究利用标准化病人（standardized patients，SP）对神经病学专业研究生进行PSD的临床教学，结果显示SP教学法明显提高了学生的学习兴趣、专业能力以及沟通能力。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择新乡医学院第一附属医院2017年在读的神经病学专业研究生20人，均自主学习PSD相关知识。

1.2 SP训练和病案的选择 模拟患者由神经内科主治医师担任。病案的选择偏重于表现患者卒中后出现了情感障碍，家属文化程度较低，需要主管医师进行教导，尽可能还原临床真实的诊治流程。如：病案1：男，55岁，农民，脑梗死偏瘫患者。患者接受14 d标准治疗后，偏瘫稍好转但仍无法回归正常生活，患者出现了情绪低落且食欲减退等，家属并未在意，需要主管医师进行沟通开导并指导家属未来干预。病案2：男，27岁，职员，脑出血1个月患者。因疾病原因耽误工作且目前不能独立生活，认为自己拖累了父母、妻子，明显的自责倾向，对生活失去了兴趣，拒不执行医嘱。

1.3 教学步骤 模拟教学分4个阶段进行。

第1阶段：模拟训练。让1名学生作为“医生”与SP进行沟通交流，其他学生在旁观看。内容包括自我介绍，病情询问，诊断、评估，解释病情，介绍诊疗计划。要求经过练习后做到面对SP能自如地展开或终止话题，能对患者进行快速的“90秒四问题提问法”[4]，继而对筛查阳性的卒中患者进行下一步的抑郁量表评估，以判断抑郁症状的严重程度，并指导下一步的诊治工作。

第2阶段：点评分析。老师对患者情况进行分析，点评学生的表现，提出改进意见。以前面两个病案为例，可向学生指出：①患者是否真的抑郁了？目前对PSD的诊断尚无定论，在临床实践过程中推荐症状学诊断和抑郁评估量表得分相结合的诊断模式。应仔细询问病史，和患者交流的过程中快速利用“90秒四问题提问法”进行初筛，对初筛阳性的患者进行下一步的专业量表评估。例如病案1和2的SP都不会主动和“医生”沟通，需要逐渐挖掘有用的信息，而这些沟通都是需要技巧的，应着重询问患者的心境、愉快感、自卑和自责、轻生观念、迟滞、激越、注意力、记忆、睡眠、食欲、体重、乏力等内容。如果患者有明显抑郁症状风险存在，则需要更多的时间对患者的抑郁程度进行严格评估。②考虑患者的文化背景。不同文化背景的患者，对医学知识的理解和接受能力是不同的。病案1中的患者和家属文化水平较低，可以先对家属进行教育，让他们理解PSD的普发性和危害，并指导家属未来对患者进行长期的心理干预和行为治疗，再逐渐和患者沟通，评估的同时建立良好的医患关系，指导未来的生活；病案2中的患者属于青年卒中，要综合考虑患者的文化背景、生活习惯、家庭等因素进行沟通。③对不同严重程度的PSD患者进行不同的干预，主要考察患者对PSD治疗原则的掌握情况，必要的时候需要请精神科医师会诊或转诊精神科治疗。

第3阶段：交互体验。由学生分别模拟SP和“医生”相互进行沟通。通过互换角色，让学生加深体会。

第4阶段：相互点评。让学生相互评价各自的表现，指出不足，共同寻找解决方法。

1.4 效果评价 采用临床沟通能力量表以及参与SP的主治医师评分对学生进行测评。前者分为6个维度，28个条目，每个条目均采用4级计分法计1～4分，得分越高，表明临床沟通能力越强；后者对学生的PSD知识掌握能力及综合素养进行评分，记“差，偏差，中等，良好，优秀”5个等级。在教学前（课前）和教学后（课后）两次评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行两样本均数t检验。P＜0.001为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床沟通能力量表结果 此次共调查学生20名，收到有效问卷40份。就学生的总体沟通能力而言，课前得分（75.20±5.06）分，课后得分（91.70±7.31）分，课后得分比课前高，比较差异具有显著性（P＜0.001）。具体就各因子而言，课后得分均高于课前得分。其中建立和谐关系、敏锐倾听、验证感受这3项课前课后得分比较差异具有显著性（P＜0.001）（表1）。

2.2 主治医师评价结果 担任SP的主治医师对参与的学生课前、课后分别进行评价，结果发现20名学生对PSD的掌握以及综合素质均有显著提高（表2）。

表1 学生课前课后临床沟通能力各因子得分比较

表2 主治医师对学生课前、课后的评价比较

3 讨论

医学并非是单纯的自然科学，临床中直接服务对象是具有自然和社会双重属性的群体和个人，因此医学不仅具有科学价值，还具有社会、经济、文化道德等人文价值。医学教育必须“以人为本”，医学是手段，作为社会人的价值才是目的[6]。

医患沟通能力是医学生进入科室实习后，带教教师教授学生的首要内容，是医学生必须掌握的一项临床基本功。在临床教学过程中，带教教师要有意识地培养医学生与患者沟通的能力，强调职业道德与人文关怀，要以尊重、宽容、关怀、理解、认真负责的态度对待患者，消除患者的紧张情绪，增强患者及其家属的信任感。医学生要学会换位思考，尊重患者隐私，随时注意观察患者的病情变化，耐心倾听患者的诉说，积极采纳其家属的合理建议。良好的医患沟通可以提高病史采集的可信度，获得对疾病发生的原因、初始症状、发展过程以及疾病转归等有意义的线索，为准确诊断和治疗打下坚实基础。

目前医学生人文素养教育模式较为单一，多采用灌输式的课堂教育方式，学生缺少主动思考和实践训练。本研究探索新型的教学方法，先让学生自主学习PSD的相关知识，再通过主治医师扮演SP，让学生深切地融入学习当中，调动其主观能动性，最后针对学习前后进行临床沟通能力评分及主治医师主观评分，结果显示该方法能提高学生的沟通能力，升华其整体人文素养，使学生更加牢固地掌握知识。

临床教学从关注卒中后情感障碍入手，对提升神经病学专业型研究生的人文素养有显著成效。人文素养作为一种发展的、稳定的素质，将延续、渗透在医学生的临床实践中，成为医学生的内在素养。