颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血压变异性与预后的相关性研究

王楚涵，段婉莹，李姝雅，刘丽萍

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂后，血液进入蛛网膜下腔，其中因颅内动脉瘤破裂导致的SAH约占80%[1-2]。该病起病急，预后差，常出现脑积水、脑水肿、迟发性脑缺血、癫痫、电解质代谢紊乱等并发症。如何预防并发症，改善患者预后是SAH治疗的关键。2012年美国心脏学会/美国卒中学会发布SAH治疗指南，指出“等容量、高血压”对预防迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）、改善预后更为有效[3]。众多研究表明，年龄、高血压、手术时机、手术方式等因素也是影响患者预后的重要因素，但对于血压的波动对SAH患者预后的影响，目前尚无文献报道。本研究通过回顾性分析北京天坛医院1年中收治的123例颅内动脉瘤性SAH（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的临床资料，探讨患者血压变异性与预后的关系，为SAH患者的治疗提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年11月-2016年11月在北京天坛医院住院的aSAH患者123例，其中男57例，女66例，年龄22～80岁，平均（54.88±16.46）岁。纳入标准：①所有患者符合全国第4届脑血管病会议颁布的《脑血管疾病分类》中SAH诊断标准[4]。②所有患者发病72 h内经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实为原发性颅内动脉瘤破裂导致的SAH。③发病后住院7 d以上。④入院后每天至少监测3次平均动脉压。排除标准：①颅内动脉瘤不明确，发现的颅内动脉瘤不是本次蛛网膜下腔出血的责任动脉瘤（DSA未发现责任动脉瘤）。②妊娠期或哺乳期女性。③继发性高血压。④外伤性蛛网膜下腔出血。

1.2 研究方法 收集123例aSAH患者的病历资料，包括患者的年龄、性别、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、Hunt-Huss分级、Fisher分级、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、世界神经外科学会联盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分级[5]，收集患者从入院当天到入院第7天的平均动脉压情况，每天8∶00、14∶00、20∶00平均动脉压值。随访患者发病3个月时改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分，以此作为临床预后评价的指标[6]，1～3分为预后良好组，4～5分为预后不良组。计算两组患者的血压变异系数。血压变异系数=血压平均值的标准差／平均血压×100%[7-9]。

1.3 统计学处理 应用统计学软件SPSS 19.0进行数据统计分析，定量资料采用（）形式，应用独立样本t检验进行组间比较，定性资料采用50%分位数（25%分位数，75%分位数）的形式，应用Mann-WhitneyU秩和检验进行组间比较，使用Spearman相关性分析，多组间比较应用多因素Logistic回归分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

123例aSAH患者中，发病3个月后预后良好106例，预后不良17例（死亡2例）。两组患者基线资料和血压变异情况比较见表1。

将因变量及自变量赋值。结局：预后良好=1，预后不良=0；入院NIHSS评分：＜5分=1，5～14分=2，15～24分=3，≥25分=4；入院GCS评分：＜4分=1，4～7分=2，8～11分=3，≥12分=4；WFNS分级：＜2级=1，2～3级=2，≥4级=3；血压变异系数：＜5=1，5～14=2，15～24=3，≥25=4。单因素Logistic回归分析结果见表2。

Spearman相关性检验结果显示，GCS评分与3个月预后正相关（r=0.39，P＜0.001），WFNS分级与3个月预后负相关（r=-0.368，P＜0.001），血压变异系数与3个月预后负相关（r=-0.184，P=0.049）。

3 讨论

在我国SAH患者中，颅内动脉瘤破裂一次死亡率为15%，再次出血死亡率为40%，第三次死亡率为70%。SAH发生后，可因发生脑血管痉挛或DCI而增加死亡率和致残率。如何控制血压、预防DCI是改善患者预后的关键。

SAH发生后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑脊液流出道梗阻、急性脑积水等，导致颅内压增高，进而出现脑血流量减少，脑灌注压下降，并导致脑水肿，引发DCI。脑循环自动调节机制受损，加重脑缺血，也是发生DCI的危险因素。有研究表明，在SAH后，一氧化氮通路功能障碍，增加超氧离子、降低具有调节血管舒缩作用的前列环素等分子通路的激活，能明显干扰脑血流自动调节，导致血管扩张能力下降，发生DCI[10]。DCI发生时，脑循环自动调节机制受损，脑灌注压取决于平均动脉压变化，平均动脉压升高可改善缺血区的血流量，降低可加重脑细胞缺血。如果血压变异性增大，脑内灌注过度或不足，可加重缺血区细胞的细胞毒性反应、再灌注损伤及缺血再扩大。

血压变异性通常以血压变异系数表示，代表患者一定时间内的血压波动程度。多个研究已经证实，较高的血压变异性影响大面积脑梗死患者的预后，增加患者的死亡率及致残率[11-12]。但SAH患者血压变异性与预后的关系，目前尚无文献报道。本研究收集123例aSAH患者的临床资料，随访3个月时患者的mRS评分，结果显示，预后良好组与预后不良组患者的血压变异性比较，差异有统计学意义。血压变异系数越大，预后越不良。同时，对患者一般基线资料的统计学分析结果显示，患者入院NIHSS评分、入院GCS评分、WFNS分级与患者预后相关，NIHSS评分越高、GCS评分越小、WFNS越大，患者3个月mRS评分越高。有研究显示，GCS评分越高预后越差，这也与本文的结论一致[13-14]，在此基础上，本文结合回归分析和Spearman相关性检验结果显示，血压变异性、入院GCS评分和WFNS分级对3个月预后均有影响。

表1 预后良好组与预后不良组患者基线资料和血压变异情况比较

表2 单因素Logistic回归分析

本研究选择的病例数有限，未监测患者24 h血压，部分患者受个体差异、基础疾病等其他因素的影响，导致研究有一定局限性。后续的研究中，应增大样本例数，监测更多时间点的血压值。