腹腔镜与开腹手术治疗胰体尾部神经内分泌肿瘤的临床对照研究

冀 蒙，侍力刚，汤 靓，陈丹磊，邵成浩，刘安安

(海军军医大学第二附属医院，上海，200003)

尽管胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN)的总发病率较其他常见恶性肿瘤低，但近十几年来，其发病率却逐年显著增加[1]。pNEN是一种异质性较强的肿瘤，手术切除仍是其最主要、有效的治疗方法之一。传统开腹手术创伤较大、康复较慢，我院近年针对pNEN开展了腹腔镜切除术，疗效良好，使患者获益更多。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2018年1月我院收治的18例胰体尾部pNEN患者的临床资料，其中8例行腹腔镜切除术(腹腔镜组)，10例行开腹切除术(开腹组)。患者术前均行胰腺增强CT检查，经术后病理诊断明确为pNEN，肿瘤诊断及分级标准按照WHO 2010消化系统肿瘤分类[2]进行。纳入标准：(1)病理诊断确诊为pNEN，包括无功能性、功能性pNEN；(2)肿瘤位于胰腺体尾部；(3)行胰体尾切除术或肿瘤剜除术，无胰肠或胰胃吻合。排除标准：(1)遗传性综合征，如多发性内分泌瘤I型(MEN-I)、Von Hippel-Lindau综合征等；(2)术前或术中发现远处转移。

1.2 手术方法 主要遵循原则：(1)局部剜除术：术前CT检查提示肿瘤位于胰腺表面，未侵及胰管，肿瘤包膜完整，未见明显区域淋巴结转移；(2)胰体尾切除术：术前CT提示肿瘤位置较深，与胰管关系密切，包膜不完整，与周围脏器关系密切，无法局部剜除。

1.2.1 腹腔镜组 (1)腹腔镜胰体尾切除术：患者取头高脚低位，联合脾切除时左侧抬高30°，保脾手术取平卧位。5孔法施术，脐下做弧形小切口，穿刺建立气腹，置入腹腔镜，分别于左、右腋前线肋缘下3 cm处及左、右腹直肌外缘脐上2 cm处穿刺Trocar。超声刀切开胃结肠韧带，显露胰体尾部，确定病变位置、大小及周围情况，于胰腺上缘游离脾动脉起始部，用Hem-o-lok夹闭后切断脾动脉(保留脾血管的保脾胰体尾切除时，注意保护脾动脉)。游离胰腺下缘，显露肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，贯通胰颈后隧道。于胰颈或拟定胰腺切断线处用Endo-GIA切断胰腺。脾静脉在断胰腺时与胰腺实质一并切断或单独处理，将胰体尾部自右向左分离切除(保留脾血管的保脾胰体尾切除时则注意保护脾静脉，沿脾动静脉与胰腺之间疏松组织向左游离)；联合脾脏切除时则切断脾膈韧带、脾肾韧带及脾结肠韧带，将脾脏一并分离切除。标本经脐周小切口取出。胰腺断面常规放置引流。(2)腹腔镜胰腺肿瘤剜除术：体位及操作孔位置同上。打开胃结肠韧带，显露胰腺及胰腺肿瘤，确定切除范围，必要时术中再次行腔镜下超声检查，明确肿瘤位置、大小及与主胰管的关系，超声刀联合电钩完整剜除胰腺肿瘤，注意避免胰管损伤。胰腺创面彻底止血，常规放置引流管。

1.2.2 开腹组 手术流程与腹腔镜手术基本相同。

1.3 术后并发症 按中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》[3]进行评估。

2 结 果

2.1 术前临床资料的比较 腹腔镜组8例患者，54.6(43～76)岁，女性占62.5%，其中无功能性pNEN 7例(87.5%)，胰岛瘤1例(12.5%)，无胃泌素瘤及其他有功能pNEN，术前CT检查示肿瘤长径平均(4.4±6.7)cm。开腹组10例。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 病理结果 腹腔镜组肿瘤长径平均(2.0±0.7)cm，开腹组平均(4.5±2.3)cm，两组差异有统计学意义(P=0.009)。腹腔镜组淋巴结转移阳性1例(12.5%)，脉管癌栓1例(12.5%)；开腹组无淋巴结转移阳性，肿瘤局部侵犯2例(20.0%)，脉管癌栓1例(10.0%)，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组Ki67指数平均(6.0±6.6)%，肿瘤分级G1级4例(50.0%)、G2级4例(50.0%)；开腹组Ki67指数平均(10.7±10.8)%，G1级4例(40.0%)、G2级4例(40.0%)、G3级2例(20.0%)；两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 手术指标及术后并发症的比较 腹腔镜组中5例(62.5%)行胰体尾切除术，3例(37.5%)行腹腔镜肿瘤剜除术；开腹组中胰体尾切除术7例(70.0%)，剜除术3例(30.0%)，两组手术方式差异无统计学意义(P=0.737)。两组手术时间、手术出血量差异亦无统计学意义。两组术后住院时间[(7±1)d vs.(17±13)d]差异无统计学意义(P=0.052)。腹腔镜组术后B级胰瘘发生率为12.5%，腹腔感染率12.5%；开腹组B级胰瘘发生率为20.0%，胃排空障碍发生率40.0%，腹腔出血发生率10.0%，乳糜瘘发生率10.0%；两组并发症发生率差异无统计学(P>0.05)。见表3。

2.4 术后随访 两组患者术后均顺利出院，恢复良好，每3～6个月复查上腹部增强CT或MRI，截至2018年8月，两组未出现肿瘤复发、转移及肿瘤相关死亡病例。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者病理学特征的比较

表3 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

pNEN近年发病率明显升高，但其生物学行为较胰腺导管腺癌恶性程度低，目前已达成以手术治疗为主的综合治疗共识[4]。微创是胰腺外科的发展方向，1994年Gagner等[5]、Soper等[6]首次报道了腹腔镜胰腺切除术，由此胰腺外科迈入微创时代。pNEN多无明显的局部侵犯，这为腹腔镜微创手术的率先开展提供了客观条件。1999年比利时医生Van Nieuwenhove等[7]首次报道了腹腔镜手术治疗pNEN，此后病例对照研究显示，腹腔镜胰腺手术治疗pNEN安全、可行，患者术后康复快[8-11]。此外，近期有Meta分析进一步显示腹腔镜手术是治疗pNEN的安全术式[12-13]。

本研究主要针对胰体尾部pNEN患者，包括无功能pNEN及胰岛素瘤、胃泌素瘤等。手术方式应根据临床症状、包膜是否完整、有无局部侵犯及肿瘤大小、部位、与主胰管关系等因素综合考虑。对于肿瘤较小、位置表浅、包膜完整、未侵及主胰管且无局部侵犯、淋巴结转移的患者，可行胰腺肿瘤剜除术，首选腹腔镜技术。对于肿瘤较大、位置深在、侵及主胰管或有局部侵犯、淋巴结转移的患者，则行胰体尾切除术(如肿瘤靠近胰颈，为保留更多胰腺组织，则行胰腺节段切除+胰胃/胰肠吻合术，本研究暂不涉及)。本研究结果显示，术前CT检查提示的肿瘤大小两组差异无统计学意义，表明肿瘤大小已不再是评价能否行腹腔镜手术最主要的参考，对于较大的胰体尾部pNEN，我们亦可熟练使用腹腔镜完成。术后病理报告示，两组肿瘤分级、局部淋巴结转移情况差异无统计学意义，表明腹腔镜手术可进一步扩大手术适应证范围，对于无明显周围侵犯的患者，可考虑采用腹腔镜技术。

腹腔镜手术治疗pNEN需注意以下几点：(1)对于较小的pNEN，术前诊断应结合临床症状及多种检查，包括增强CT、MRI、超声内镜及生长抑素受体显像，必要时行穿刺病理检查明确诊断；对于无症状、直径<2 cm的无功能pNEN，可暂不手术，定期随访；(2)需手术治疗的功能性pNEN，如肿瘤较小，术中不易定位，必要时需结合超声检查，探查肿瘤位置及与主胰管的关系；(3)胰腺肿瘤剜除术中应仔细辨别肿瘤边界，在保证切缘阴性的前提下，避免损伤胰管。

由于腹腔镜的视野放大作用，可使胰腺手术操作更加精细；随着腹腔镜操作的日臻成熟，手术时间、出血量已与开腹手术无差别，术后并发症较传统开腹手术减少，术后住院时间缩短，利于术后早期康复。目前腹腔镜已广泛应用于胰体尾肿瘤手术，对于胰头部pNEN，因腹腔镜胰十二指肠切除术难度较大，学习曲线较长，暂时未全面开展。随着腹腔镜手术器械的研发、术者技术水平的提高，腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰头部pNEN也会获得更广泛的应用。

综上所述，腹腔镜手术治疗胰腺体尾部肿瘤安全、可行，与开腹手术相比，可使患者获益更多。