腹腔镜技术治疗外伤性脾破裂的临床体会

谭海东，司 爽，黄 笳，徐 力，刘笑雷，孙永亮，刘立国，周文颖，杨志英

(中日友好医院，北京，100029)

脾脏因具有独特的解剖位置及组织学特点，是腹腔脏器中最容易受到创伤的器官。在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～46%，脾脏创伤多合并失血性休克、多脏器损伤，死亡率高达70%[1]。急诊下剖腹探查及全脾切除术直接而有效，曾是临床上最主要的治疗方式。但随着对脾脏功能认识的深入及微创外科技术水平的提高，脾脏创伤的治疗理念逐渐向微创与保留脾脏功能的方向转变，因此腹腔镜技术诊治脾脏创伤逐渐得到应用[2]。现总结分析2009年1月至2017年9月我院采用腹腔镜技术诊治的15例外伤性脾破裂患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年1月至2017年9月中日友好医院普通外科收治并行腹腔镜手术治疗的15例外伤性脾破裂患者的临床资料，其中男13例，女2例；17～66岁，中位年龄41.3岁。患者均有左上腹外伤史，致伤原因包括车祸伤8例，坠落伤4例，斗殴伤3例。主要临床表现为腹胀、腹痛等，经超声、腹部CT或诊断性腹腔穿刺确诊为外伤性脾破裂。根据美国创伤学会(American association for the surgery of trauma，AAST)脾脏损伤5级分类法，脾脏创伤程度分别为：Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。合并其他损伤3例，包括肋骨骨折1例，左肾挫伤2例。

1.2 手术器械 自体血液回输机，超声刀，30°腹腔镜，腔镜直线切割闭合器(Endo-GIA)，12 mm、10 mm、5 mm Trocar，无创抓钳，一次性取物袋，可吸收夹，Hem-o-lok结扎夹等。

1.3 手术方法 均采用气管内插管静吸复合全身麻醉，患者取分腿平卧位，头高脚低30度，右倾30°。术者立于患者右侧，第一助手立于术者对侧，持镜助手立于患者两腿之间，四孔法施术。脐窝上缘做10 mm弧形切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar为腹腔镜观察孔。脐旁右上方5 cm穿刺12 mm Trocar为主操作孔，右季肋下穿刺5 mm Trocar为副操作孔，左腋前线肋缘下5 cm处穿刺10 mm Trocar为辅助操作孔。术中常规使用自体血液回输装置。首先，在腹腔镜监视下顺序探查腹腔，吸除腹腔积血，明确脾脏损伤部位、程度及有无合并脏器损伤等。根据脾脏损伤情况决定具体手术方式，对于血流动力学稳定、有机会实施脾脏止血及修补的Ⅰ级、Ⅱ级、部分Ⅲ级脾脏创伤者，采取腹腔镜保脾止血术；对于血流动力学不稳定，无法缝合修补的Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级脾脏创伤者，采取腹腔镜脾脏切除术。前者于胰腺上缘解剖脾动脉并予以临时性阻断，于腹腔镜下行止血材料贴敷、压迫或脾脏缝合修补术，缝合时需缝合至脾脏裂口的基底部，并以明胶海绵或大网膜做缝垫，打结时张力需均匀适度，避免切割脾脏。后者于胰腺上缘解剖出脾动脉主干并结扎，游离脾脏周围韧带，显露脾门。用腹腔镜下直线切割闭合器离断脾蒂，继而切除脾脏。最后，用生理盐水冲洗创面，确认无活动性出血，放置引流管一根引出体外。逐层缝合切口。

1.4 随访方法 随访时间截至2018年8月，采用门诊复查或电话随访，常规复查内容包括血常规、超声或CT等影像学检查。

2 结 果

2.1 手术情况 15例均顺利完成腹腔镜手术，其中8例行脾切除术，7例行保脾止血术，无一例中转开腹。脾切除组手术时间平均(112.3±18.5)min，保脾组平均(143.2±22.3)min，两组差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量[(646.1±76.3)mL vs.(525.6±122.8)mL]差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术后恢复情况及随访 患者均于术后2～3 d下地活动，2～3 d恢复进食，3～5 d拔除引流管，4～9 d出院。两组术后1周血小板数值[(346.2±127.1)×109/L vs.(221.4±67.5)×109/L]差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1个月血小板升高比例(87.5% vs. 14.3%)差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后共发生胸腔积液8例，经内科保守治疗痊愈；无术后出血、感染等严重并发症发生。两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后患者均获随访，未出现脾切除术后暴发性感染。

表1 切脾组保脾组手术相关指标的比较

3 讨 论

外伤性脾破裂是脾脏外科最常见的疾病之一，随着腹腔镜技术的进步及器械的发展，使腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂成为可能。1991年Delaitre等[3]报道了世界首例腹腔镜脾脏切除术，此后腹腔镜技术逐渐应用于脾脏创伤的治疗，并体现出多方面的优势。首先，脾破裂85%为真性破裂，破裂部位多见于脾上极及膈面，开腹手术显露不便，往往切口较长、创伤较大。而腹腔镜技术在术野暴露方面优势明显，可全方位探查脾脏。其次，外伤性脾破裂多合并腹腔脏器多发损伤，腹腔镜下可行全面探查，避免遗漏合并的脏器创伤。再次，腹腔镜手术患者疼痛轻、康复快、住院时间短。本组患者术后住院4～9 d，无术后出血、感染等严重并发症发生，充分体现了腹腔镜技术治疗外伤性脾破裂的优势。

脾脏是人体重要的免疫器官，全脾切除术后凶险性感染的发生率高达正常人的50～200倍，血栓发生率也明显增高[4]。同时，基于脾脏的解剖特点，即脾脏有明确的叶段及分支血管，因此保留脾脏的部分脾切除术在脾脏外科疾病的治疗中受到推荐[5-6]。但对于外伤性脾破裂而言，因其多伴有循环等系统功能障碍，甚至合并多发伤，病情危重。因此外伤性脾破裂能否保留脾脏存有争议。中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组发布了《脾脏损伤治疗方式的专家共识(2014版)》，明确提出了“抢救生命第一，保留脾脏第二”与“损伤控制”的原则[2]。通过总结经验，我们认为在确保完成抢救生命的前提下，依据脾脏创伤程度、结合患者综合情况决定切除或保留脾脏。对于血流动力学稳定、有机会行脾脏止血与修补的Ⅰ级、Ⅱ级、部分Ⅲ级脾脏创伤患者，可采取止血材料贴敷、压迫或结合无创血管缝线缝合等方法行保脾止血手术；对于血流动力学不稳定，无法缝合修补的Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级脾脏创伤患者，因出血凶猛，术野模糊，不适合勉强保脾，以免增加手术时间及手术风险，应果断采取脾切除术。对比我们采取的两种手术方式，腹腔镜脾切除组手术时间短于保脾止血组(P<0.05)，术后1周血小板水平、术后1个月血小板增高比例更高(P<0.05)。表明腹腔镜脾切除术更适合生命体征不稳定、需尽快控制出血的病例；而对于病情相对缓和、生命体征相对稳定的病例，腹腔镜保脾止血手术可给患者带来更好的预后。此外，由于腹腔镜保脾止血术相较脾切除术手术难度增加，手术时间延长，术中失血的可能增加，因此要求术者必须具备较熟练的腹腔镜操作技术，这也是选择保脾手术时应考虑的重要因素。

综上所述，腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂具有患者创伤小、术后恢复快、安全有效的特点，应根据外伤性脾破裂的具体病情，结合术者经验选择合适的腹腔镜治疗方式。