腹腔镜胰十二指肠切除术后胆肠吻合口狭窄的原因及处理对策

朱 峰，秦仁义

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉，430030)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰腺头颈部、胆管下段及十二指肠壶腹周围等肿瘤的主要术式，随着腹腔镜技术的快速发展，越来越多的PD可在全腹腔镜下完成。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的主要手术过程包括探查、脏器切除及消化道重建[1]。消化道重建主要涉及3个重要吻合口：胰肠吻合口、胆肠吻合口及胃肠吻合口。但由于LPD操作难度大、学习曲线长，尤其开展初期，手术经验欠缺、吻合技术不成熟，术后吻合口相关并发症较多，主要包括围手术期吻合口漏、术后晚期吻合口狭窄等。目前关于吻合口漏已有大量文献报道[2-3]，而关于胆肠吻合口狭窄的报道仍较少。本文通过回顾分析6例LPD术后出现胆肠吻合口梗阻及狭窄患者的临床资料，以探讨LPD胆肠吻合方式的选择、术后吻合口梗阻的原因及处理措施，尤其术前胆管壁薄、胆管不扩张的胆肠吻合口处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年7月至2018年8月我院收治的502例LPD患者的临床资料，术后6例患者因胆肠吻合口梗阻再次入院治疗，按胆肠吻合方式分为胆囊空肠吻合组(n=3)与胆管空肠吻合组(n=3)。胆囊空肠吻合组中男2例，女1例；胆管空肠吻合组中男3例；两组患者二次手术均在腹腔镜下完成胆肠吻合口重建。

1.2 手术方法

1.2.1 LPD胆肠吻合 两组均采用Child法消化道重建方式，胆囊空肠组：距胰肠吻合口15 cm行胆囊与空肠端侧单层全层4-0薇乔线前后壁连续缝合。胆管空肠组：距胰肠吻合口15 cm行胆管与空肠端侧单层全层5-0 Prolene线后壁连续、前壁间断缝合。

1.2.2 胆肠吻合狭窄的处理 胆囊空肠组：腹腔镜下原吻合口切除后行胆管空肠吻合，前后壁均用5-0薇乔线间断缝合。胆管空肠组：腹腔镜下原吻合口前壁切开，后壁保留，肝门部胆管整形后前壁用5-0薇乔线间断缝合。胆道支架置入：选择经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)行胆道扩张并于吻合口狭窄处放置支架。

1.3 观察指标 两组患者首次手术相关资料：术前一般资料(性别、年龄、ASA评分、血浆白蛋白、白细胞、血红蛋白及总胆红素)、术中资料(手术时间、术中出血量、术中输血例数及胆管断端直径)、术后并发症(胆漏、胰瘘、腹腔感染及出血)发生率及术后病理(良性、交界性或恶性)。二次手术资料：两次手术中位间隔时间(月)、术后病理(吻合口良性狭窄、胆管结石及肿瘤复发)、手术方式(腹腔镜胆肠吻合重建、胆道支架置入术)及术后再狭窄例数。

1.4 术后随访 两组患者术后随访至今，每隔3个月进行电话、门诊复诊方式随访。终点观察时间为2018年8月，观察二次手术后再狭窄情况。

2 结 果

2.1 首次手术相关资料 见表1。

2.1.1 术前一般资料 本研究共6例患者，男5例，女1例。胆囊空肠吻合组中男2例，女1例，平均(42.0±5.1)岁，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级3例，血浆白蛋白平均(39.0±2.9)g/L，白细胞计数平均(6.5±0.8)×109/L，血红蛋白平均(118.0±9.1)g/L，总胆红素平均(8.9±2.2)μmol/L；胆管空肠吻合组中男3例，平均(55.0±6.7)岁，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级3例，血浆白蛋白平均(36.3±1.6)g/L，白细胞计数平均(6.2±0.9)×109/L，血红蛋白平均(113.0±7.8)g/L，总胆红素平均(18.8±8.9)μmol/L。

2.1.2 术中资料 胆囊空肠组与胆管空肠组手术时间分别为(260.0±23.9)min及(280.0±28.1)min，均未输血，术中出血量分别为(208.8±66.8)mL及(190.7±73.1)mL，胆管断端直径分别为(4.4±0.9)mm与(4.5±1.5)mm。

2.1.3 术后并发症情况 胆囊空肠吻合组发生胰瘘1例，无术后出血及胆漏患者；胆管空肠吻合组发生胆漏及腹腔感染各1例，无术后出血及胰瘘发生。

2.1.4 术后病理 胆囊空肠吻合组良性3例，胆管空肠吻合组良性2例，交界性或恶性1例。

2.2 二次手术相关资料 胆囊空肠吻合组两次手术中位间隔时间18个月、二次手术后病理为胆囊颈管结石形成1例、胆管结石形成2例，3例均行腹腔镜胆肠吻合重建，二次手术后未发生再狭窄。胆管空肠吻合组两次手术中位间隔时间12个月，二次手术术后病理为吻合口良性狭窄3例，患者均行腹腔镜胆肠吻合重建，二次手术后无再狭窄病例。

表1 首次手术相关资料

续表1

3 讨 论

LPD是腹部高难度、高风险的手术，其术后死亡率虽已大大降低，但术后并发症发生率仍较高，且学习曲线长，目前仍仅在国内外少数大型医疗中心开展[4]。术后早期重要并发症主要包括吻合口漏、出血及腹腔感染等，远期并发症主要有吻合口狭窄、胰腺内外分泌功能不全及肿瘤复发等[5]。胆肠吻合口狭窄发生率虽然较低，但狭窄良恶性诊断较困难，再次手术难度大，处理相对棘手，且二次手术后存在再次狭窄的可能，加重了患者的经济负担及痛苦。

3.1 LPD胆肠吻合方式的选择 LPD开展初期，由于对术后远期并发症认识不足，有的医疗中心对于良性肿瘤、胆管口径细的病例选择行胆囊空肠吻合。胆囊空肠吻合操作简单、手术时间短且术后胆漏发生率低，但术后因解剖结构因素容易引起胆汁引流不畅、胆汁淤积造成胆管结石形成，胆道梗阻发生率较高。在我们的研究中3例行胆囊空肠吻合的患者出现胆道梗阻，梗阻原因均因胆管结石，吻合口未见狭窄形成，只能选择再次手术行胆囊切除+胆管空肠吻合。目前仅对晚期肿瘤且胆管无法解剖暴露的患者行姑息性手术中采用胆囊空肠吻合[6]，LPD术中则首选胆管空肠吻合。

3.2 胆肠吻合口狭窄的主要原因及预防对策

3.2.1 术后早期狭窄 主要因吻合技术差、手术操作不当引起，LPD开展初期更为常见。

3.2.2 胆管口径细 肿瘤尚未对胆管形成压迫引起梗阻时，胆管往往不扩张或仅轻度扩张，此时胆肠吻合相对较困难。Duconseil等[7]对PD术后胆漏或胆肠吻合口狭窄的原因进行分析，认为细胆管是胆道并发症的唯一预测因素。对于胆管过于纤细的病例，可考虑行胆管整形，将左、右肝管整形拼合成大口，再与空肠吻合，笔者也建议放置胆管支撑管，输入襻距胆肠吻合口15 cm处放置T管减压，术后半年通过T管造影，并拔除胆管支撑管。国内外学者对于胆管支撑管放置时间尚无统一意见，但大部分学者建议放置时间为3～6个月；但梁力建[8]认为，放置时间不应<9个月。但支撑管对于胆管而言是作为异物存在的，长时间放置会因慢性炎症导致吻合口局部纤维瘢痕形成。

3.2.3 缝线选择及缝合方式 胆肠吻合口愈合能力较强，国内外指南均推荐[1,9-10]应尽可能选择可吸收缝线，否则缝线作为异物存在持续刺激吻合口形成纤维增生，可引起吻合口狭窄。对于胆管不扩张的患者，可考虑采用5-0 PDS线前壁后壁均间断缝合，线结应打在吻合口外侧。在我们的研究中，胆管空肠吻合组3例吻合口良性狭窄患者可能与早期使用不可吸收缝线有关。

3.2.4 胆管断端血供不良 良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，因此吻合前必须首先确定胆管断端血供是否良好，并修剪掉血供不好的胆管。离断胆管时不可用电刀，应用剪刀剪断。如果胆管两侧组织中血管出血，不宜过多使用电凝止血。胆管断端周围亦不应过多游离，尽量保留其表面的浆膜组织，避免过度裸化胆管。此外，形成胆肠吻合口狭窄的原因很多。House等[11]在一篇1 595例的回顾性分析中发现，术前、术后PTC与术后胆肠吻合口狭窄相关。

3.3 胆肠吻合口狭窄的处理 胆肠吻合口术后狭窄的诊断与处理非常复杂，需要胆胰外科、介入科、影像科等多科室共同参与及密切交流。主要处理过程包括病情详细评估与原因分析、治疗方式的选择、术式选择、密切随访等。近年，内镜与介入技术发展迅速，介入治疗在处理胆肠吻合口狭窄方面取得一定效果，且具有创伤小、可反复进行等优势，但手术治疗仍是治愈胆肠吻合口狭窄的可靠手段。

胆肠吻合口狭窄的再手术因术后腹腔粘连、正常解剖结构改变而导致手术视野暴露困难，增加了手术的复杂性，要求术者必须具备丰富的胆道及胰腺外科经验。术前应详细了解病史，评估患者的黄疸程度及胆管扩张状况，必要时可经PTC造影并同时行刷片肿瘤细胞学检查。术中腹腔粘连致密，瘢痕增生明显，胆肠吻合口及近端胆管显露困难，必要时可考虑行肝方叶切除，以显露上方胆管。本研究中6例患者均接受了再次手术，且均在腹腔镜下完成，再次探查发现腹腔粘连轻，很容易可找到吻合口，并未切除肝方叶，且再次腹腔镜手术对患者创伤小，因此LPD术后胆肠吻合狭窄，如再次手术建议首选腹腔镜探查。

目前对于胆肠吻合口狭窄的非手术治疗主要为介入治疗。主要经PTC行胆道球囊扩张、胆道支架置入术，部分患者可取得良好效果[12]；但是，因为经肝操作可导致腹腔出血或胆道出血等并发症，而且反复操作治疗周期较长，患者较痛苦，目前不作为胆道狭窄的首选治疗。也有学者[13]经ERCP治疗PD术后胆肠吻合口狭窄，但因PD消化道重建后内镜进入输入襻找到胆肠吻合口较困难，其效果仍需大样本研究的证据支持。目前对于无法耐受手术或无手术机会的恶性狭窄患者，可考虑非手术介入治疗。胆肠吻合口狭窄手术治疗或介入治疗后应密切随访，因重建后存在再狭窄的可能，且长期狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等严重并发症。随访指标应包括血常规、肝功能等实验室检查及腹部增强CT或磁共振胆道成像。

本研究中，两组患者胆管均非常纤细，胆囊空肠吻合组3例患者出现吻合口梗阻的原因均为胆管结石形成，吻合口未见明显狭窄，这与解剖因素导致胆汁引流不畅相关。3例胆管空肠吻合患者出现狭窄，主要与纤细胆管有关，此外使用5-0 Prolene线缝合也是造成狭窄的原因。6例术后出现胆道梗阻及狭窄的患者均发生在LPD开展初期，腹腔镜下消化道重建经验尚不足，随着手术例数的增加及经验的积累，手术进入成熟期后胆肠吻合口狭窄尚未出现。此外，6例患者二次手术均在腹腔镜下完成胆肠吻合口重建，术中见腹腔粘连较开腹胰十二指肠手术后轻，很容易找到胆肠吻合口，整个手术过程无很大操作困难。

综上，LPD胆肠吻合方式应首选胆管空肠吻合。术后引起胆肠吻合狭窄的原因较复杂，从根本上预防应熟练掌握腹腔镜下缝合技术，术中精细操作，选择合适的缝线，对于不扩张的胆管可考虑放置胆管支撑管。而LPD术后发生胆肠吻合口狭窄，因腹腔镜手术后粘连较轻，再次手术仍可考虑腹腔镜探查。