银川市“3-2-1”医联体内患者对医联体认知情况的调查与分析※

银川市公立医院改革方案中明确提出着力构建分级诊疗制度，通过一系列政策指导与制度规划安排，最终达到缓解大医院看病“人满为患”的现状，促使患者合理分流，建立科学合理的就医秩序。目前，随着生活水平不断提高，社区居民对医疗需求的要求更高，患病后去“大医院”就诊意愿较高，却较少至基层医疗机构[1]。然而其与实施分级诊疗制度的目的相违背，阻碍了分级诊疗制度的建立。本研究以宁夏某三甲医院为核心的“3-2-1”医疗联合体模式下的患者为研究对象，在对其基本人口学特征分析基础上，探讨患者对医联体认知情况以及双向转诊、社区首诊工作实施的开展情况，为完善宁夏“3-2-1”医联体建设提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取以宁夏某三甲医院为核心的“3-2-1”医联体模式下的患者作为问卷调查对象，采取单纯随机抽样方式共获得有效问卷151份。

1.2 研究方法 采用频数与构成比方法描述患者的人口学特征及对医联体的认知情况。本课题组自行设计《区域医疗联合体知晓度调查问卷——以患者为对象》，该问卷包括两部分内容：①患者的一般情况：性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况等；②患者对医联体的了解程度及认同感情况。

表1 医联体内患者的人口学特征

2 结果

2.1 患者的人口学特征 151例调查对象中，男56例（37.09%），女95例（62.91%）；年龄主要集中在21～30岁，占47.02%；文化程度为本科为主，占36.42%；已婚患者最多，占64.90%；工作单位以行政、事业单位为主，占31.13%；月收入集中在3000～5000元，占41.06%；所有患者均参加医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险患者占48.34%，参加城乡居民基本医疗保险患者占51.66%；离患者居住地最近的医疗机构为乡镇卫生院或社区卫生服务中心，占43.71%。具体情况见表1。

2.2 患者对医联体的认知情况

2.2.1 患者对医联体的了解程度 患者对医联体的了解度只有25.16%，持不确定态度的患者最多，占36.42%，表示不了解的占 35.10%，见表 2。而患者对医联体的了解主要从广播、电视、网络中获取，其次为家人或朋友、医院或其卫生技术人员，见图1。

2.2.2 患者对医联体的关注程度 患者对医联体的关注度仅为24.5%，见表3。总体看来，患者对医联体的关注度较低，且对医联体的概念较模糊。

2.2.3 患者对医联体的认可度 患者对医联体的认可度为 45.69%，其中，对医联体表示非常认可占6.62%，认可占39.07%，不认可占2.65%，非常不认可占1.32%，不确定占50.33%，见表4。总体来看，患者对医联体的认可度不高。

图1 151例患者对医联体了解的途径

表2 151例患者对医联体的了解程度

表3 151例患者对医联体的关注程度

表4 151例患者对医联体的认可度

2.3 医联体内双向转诊的实施情况

2.3.1 患者对双向转诊制度的了解程度 为了解医联体内双向转诊的实施情况，特对患者对双向转诊的了解程度进行调查，调查分析结果如下：患者对于双向转诊制度的了解度为22.52%，对双向转诊的了解度较低，见表5。

2.3.2 患者对双向转诊制度的认可程度 患者对于双向转诊制度的认可也是我国双向转诊能顺利实施的基本条件。调查显示，患者对双向转诊制度的总体认可度为 35.1%，其中对医联体表示非常认可占6.62%，认可占28.48%，不认可占1.99%，非常不认可占 1.32%，对双向转诊制度认可度表示不确定占61.59%，见表6。

表5 151例患者对于双向转诊制度的了解程度

表6 151例患者对双向转诊制度的认可程度

2.3.3 医联体内患者双向转诊情况 通过调查发现，在转诊意愿方面，66.89%的患者表示转诊应该由医师决定，33.11%的患者表示转诊应由患者自身决定；在近1年的转诊经历中，80.79%的患者无转诊经历，这可能与患者自身健康状况、所患疾病种类以及患者就医习惯有关，另 19.2%的患的者在近1年内有转诊经历，但转到社区卫生机构的患者仅有2例，在这部分患者中，其中41.38%的患者表示对于转诊额外收费可以接受，58.62%的患者不能接受转诊额外收费；24.14%的患者认为转诊方便，41.38%的患者表示转诊比较方便，34.48%的患者表示转诊不方便；27.59%的患者表示转诊是因医师口头建议，48.28%的患者表示转诊是通过相应转诊程序，24.14%的患者表示是自己要求转诊；68.97%的患者表示转诊有转诊单，31.03%的患者表示转诊没有转诊单。见表7。

表7 医联体内151例患者双向转诊情况

2.4 医联体内社区首诊的实施情况

2.4.1 患者对于社区首诊制的了解程度 患者对社区首诊制的了解程度为23.84%，表示不确定占19.87%，不了解占46.36%，完全不了解占9.93%，见表8。

表8 151例患者对于社区首诊制的了解程度

2.4.2 患者对于社区首诊制的认可程度 患者对社区首诊制的认可度为33.11%，见表9。

表9 151例患者对于社区首诊制的认可程度

2.4.3 对于多发病、常见病患者首选就诊机构 对于多发病、常见病，患者首选的就诊机构为三级医院、社区卫生服务中心/乡镇医院，其次为二级医院，见表 10。对于患者首选就诊机构的原因，主要为方便就诊，其次为诊疗水平高，见图2。

表10 151例患者对于多发病、常见病首选就诊机构

3 讨论

图2 151例患者首选就诊机构的原因

根据患者对医联体的认知调查发现，虽然目前对医联体的了解形式多种多样，但患者对医联体的了解度仅为 25.16%；关注度为 24.5%；认可度为45.69%，均较低。由于缺乏科学的引导，患者对医联体的认知程度直接影响了医联体内各级医院及基层医疗卫生机构的医疗资源的利用，不仅不利于患者有序就医及社区首诊制的发展，还会影响医联体运行与发展，最终导致分级诊疗效果不显著。另外，较高的认知度可使患者就诊时选择最适合自己的就诊方式，节约就诊时间，避免不必要的医疗资源浪费，使患者获得更好的服务。

随着社会发展，经济增长，人们生活水平提高，对自身的健康也越来越重视，社区卫生服务中心的医疗条件太差，导致人们就医首选大医院。本调查结果显示，患者对于双向转诊不认可，仅占3.31%。在近1年的转诊经历中，转诊患者也是上转的多，下转至社区卫生服务站仅占1.32%。整体而言，患者对双向转诊还是有期待的。

目前，宁夏银川市的基层医疗卫生机构总体呈现的是社区卫生机构的医疗服务能力差，对于社区卫生服务站的宣传力度不够，反而加重宣传医院的医疗水平，导致患者盲目崇拜大医院。根据调查结果显示，患者对社区首诊制的了解度为23.84%，认可度为33.11%，且63.58%患者表示不能接受强制社区首诊。通过访谈了解到，导致患者选择医疗机构首诊的主要原因是医院规模大小、医疗服务能力、医疗费用以及医护人员的态度。可见，目前患者对于就诊质量的要求较高，但目前以宁夏某三甲医院为核心的医联体成立时间不久，处于探索阶段，各项措施还不成熟，三级医院的优势明显高于其他医疗机构，尽管三级医院定期会对口帮扶社区卫生机构，如开展讲座、进行人才培训等，但基层医疗机构医师的医疗水平仍未得到明显提升[2]。目前社区卫生机构存在多种问题，导致患者对社区卫生机构的信任感急剧下降，认为在社区卫生医疗机构就诊会耽误病情，有病总先去大医院就诊，同时大部分社区居民观念陈旧，对健康并未有正确认知，认为患病之后才能去医院就诊，而对于保健预防方面不够重视，导致医联体实施效果并不理想[3]。

针对如何改变患者就医观念，弥补患者对医疗知识的欠缺，各级部门也应该通过多种渠道加强对医联体的宣传，丰富宣传方式和手段，例如通过电视、网络、报刊等多媒体形式对社区居民进行宣传，使其认识到医联体的实施给老百姓带来的便利，从而使患者合理选择就医[4-5]。

为提高社区首诊普及率，主要从以下三个方面进行：三级医院可以在社区卫生服务站建立购物通道，患者在三级医院能够购买的药品同样在社区卫生服务站也能买到，增强医患双方合理用药观念。鼓励民营医院在社区建立大药房，来补充社区卫生服务中心药品不足，同时开通医疗保险就诊卡刷卡业务，建立有效的、良性的合作机制，互惠互利。②社区卫生服务站应改变传统观念，不以利益为导向，以患者健康为基准，使患者逐渐形成就医首选社区卫生服务站的理念。③宣传医疗保险新政策。结合医联体创建，利用多媒体形式（微信公众号、电视等）对医疗保险政策进行宣传，鼓励引导患者充分了解医疗保险政策，使患者转变观念先去基层就诊，如有需要，再经转诊至三级医院，医疗保险的报销比例会比较高，享受医疗保险政策带来的实惠。

综上所述，卫生行政机构应积极采取有效措施，动员社会各界力量，加大宣传推广力度，提高患者对医联体的认知程度，引导居民合理就医，缓解居民“看病难，看病贵”的现状[6]。