基于上海市家庭医生签约模式下居民健康素养影响因素的调查研究

刘玮 高永雯 陈静

【摘 要】目的：分析上海市古美社区全科医生家庭签约服务现状及其对健康素养的影响，为社区医疗服务提供参考。方法：随机抽取上海市古美社区120户居民进行调查，评估其家庭医生签约情况及影响因素，并分析家庭医生签约对居民健康素养的影响。结果：上海市古美社区抽样居民家庭医生签约率约为53.5%，其中年龄、文化程度、职业、收入水平是家庭医生签约的影响，性别、民族、婚姻状况及常驻人口数与社区全科医师签约情况无关。签约家庭健康素养中健康理念和基本知识、健康生活方式和行为评分高于未签约家庭，健康技能评分无显著差异。在对社区医疗服务的满意程度上，签约家庭的满意度高于未签约家庭。结论：社区全科医生家庭签约服务能够提高社区居民健康素养，提高健康生活意识，改善社区医疗服务效果，但仍需逐步推进，提高覆盖面，为社区居民更好的提供基本医疗服务。

【关键词】全科医生；家庭签约；慢性病；认知行为；上海市；社区

【中图分类号】R395 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）10-266-01

社区全科医生家庭签约制又称全科医生家庭服务责任制，是指以家庭的健康管理为目标，以全科医生为载体，为签约家庭提供有效的、基本的医疗和健康管理服务，是转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式的主要措施之一[1]，也是充分发挥基层卫生医疗机构的预防、保健作用，深化医疗体制改革的重要举措之一。上海市全科医学发展较早，自2003年起开始逐步开展全科医学社区服务模式，社会对全科医学的认知度较高[2]，在2011年起开始逐步开展社区家庭医生签约制度试点工作，逐年推进，取得了较好的效果，现就笔者所在社区全科医生家庭签约情况及其在对居民素养的影响作用进行分析。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择上海市闵行区古美社区为调查区域，采用随机分层抽样的方法选取120户居民于2016年10月進行问卷调查，共发放问卷292份，回收问卷292份，问卷回收率100%，去除信息不完整或可信度较差问卷8份，有效问卷284份。

1.2 调查方法与内容

调查采用入户现场问卷方法，调查对象对慢性病预防认知度采用中国疾控中心设计的《中国公民健康素养调查问卷》[3]，采用现场填写的方法，对不能理解的内容给予现场解答。调查问卷包括四个部分，基本情况8个条目，健康理念和基本知识34个条目，健康生活方式和行为30个条目，共计79个条目，健康技能评分7个条目，每个部分各个条目回答正确率×100为得分分值。附页部分3个条目为调查人员填写，对整个调查行为的可信度进行评价，如认为调查对象的合作情况较差或回答问题的真实性较差则将问卷视为无效问卷[4]，剔除本次调查研究。同时进行社区医疗服务满意度的调查，分为满意及不满意2项选项，采用现场填写的方法。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS11.5统计学软件，统计学方法计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，单因素分析采用卡方检验，p<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 社区全科医生家庭签约情况 调查120户居民共计292人，去除无效问卷8人，共计284人，有65户居合计152人签约科社区全科医师家庭服务，签约率为53.5%。

2.2 社区全科医师家庭签约对居民健康素养的影响 签约家庭居民《中国公民健康素养调查问卷》评分中健康理念和基本知识、健康生活方式和行为评分高于未签约家庭居民（p<0.05），签约家庭居民健康技能评分同未签约家庭居民无显著差异（p>0.05）。

2.3 社区全科医师家庭签约对社区医疗服务质量的影响 社区医师家庭签约居民社区医疗服务满意度为90.1%，未签约居民社区医疗满服务满意度为57.6%，签约家庭居民社区医疗服务满意度高于未签约家庭居民，差异具有统计学意义。

3 讨论

社区医疗卫生服务的改革和发展是我国健全基层医疗卫生服务体系的切入点，自2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出大力发展社区医疗卫生服务以来，相关的精神、政策和指导意见相继出台，社区医疗卫生服务迎来了发展的契机，近年来作为我国居民基本医疗卫生服务的基本保障的主要承担机构，社区医疗卫生机构的服务体系不断健全，服务理念不断更新，服务方向和作用也更加明确。尤其近年来全科医生家庭服务责任制的试点实施和逐渐的铺开，社区全科医师家庭签约服务呈现了良好的势头。就上海市近年来的发展情况看，闵行区是开始试点的区域之一，社区医疗卫生服务的发展相对较为规范，上海浦东新区近年来在全科医师家庭签约服务中也取得了宝贵的经验[6]，保障治疗性用药：包括扩增基本药物品规、签约服务长处方、延处方和处方外配。长处方：即对诊断明确、病情稳定、需长期服药的签约慢性病人，家庭医生可为其开具1-2个月治疗性药品用量的处方。延处方：签约对象在二、三级医疗机构开具的处方，回到社区后，在其家庭医生处可延续配用，由配送公司直接配送至社区卫生服务中心和服务站。绿色转诊：闵行区建立了三种转诊通道，分别实现社区-二级医疗机构-三级医疗机构的逐级转诊、社区全科-二、三级医疗机构优势专科的点对点转诊、社区全科-三级医疗机构全科的转诊，经家庭医生转诊的签约居民可享受优先、便捷就诊，并实现诊疗方案与诊疗信息的延续性。在上海的大部分地区，社区全科医师在实施家庭医疗卫生签约服务方面都取得了一定的成绩[7]，但是在推进过程中，也存在着主观及客观的困难，延缓了社区全科医生家庭服务责任制的落实。

在本次的调查中发现，在笔者所在的上海市古美社区服务范围内，调查人群的签约率约为53.5%，在同级的社区医疗服务机构中，处于较前的水平，但是仍有约46.5%的居民不接受签约服务。在对相关因素进行分析中发现，居民的年龄、文化程度、职业以及家庭收入等是影响居民签约的主要因素，中老年人签约的比例较高，尤其是60岁以上的居民，而在职业因素影响中，退休人员签约的比例也较高，分析原因考虑可能与老年人慢性病患病率较高[8]，对医疗服务的需要较多，而且相对时间较为充足，与社区医师有充分的时间沟通，对社区全科医师签约服务了解更为详细，而且平时与社区医师的接触较多，更容易建立信任关系。而收入相对较高的人群对社区全科医生签约服务更容易接受，可能同其物质生活较好，对医疗卫生保障较为重视有关，而且高收入人群更容易接受外界信息，全科医师服务在欧美国家起步较早，而且发挥非常重要的医疗保障作用，这些信息也可能是该人群容易接受社区全科医生服务的原因之一。

在对社区全科医师签约服务的效果评价上，签约后居民的健康素养要高于未签约居民，健康理念和基本知识、健康生活方式和行为具有明显的优势，而且对社区医疗服务的满意度要高于未签约居民。说明通过签约服务，能够为居民提供基本医疗保障的同时，通过科普宣传以及定期的沟通交流（家庭医生健康宣教，建立家庭病床，慢性病管理。特殊人群訪视，肿瘤初筛，上级医院预约转诊，延长处方等），能够非常有效的普及健康知识，提高居民健康生活的理念，改善生活方式[9]。而且能够提高社区医疗服务的质量，提高社区居民的满意度，改善社区预防、保健的水平，进一步推进基层医疗卫生服务机构的发展和作用。虽然现在取得了一定的成绩，但是社区全科医生是社会医疗保障的基本单元，仍要加强宣传和主动沟通，将家庭签约服务全面铺开，覆盖更多的人群，发挥其在基层让全部居民享有基本医疗保障的作用。

参考文献

[1] 魏威，张尚武，熊巨洋，等.我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨中国全科医学，2016，19（10）：1129

[2] 芦炜，张宜民，梁鸿，等.医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评价指标研制与结构过程评价[J].中国卫生政策研究，2016，9（8）：16-22

[3] 郑迎东，石建辉，曹若湘，等.中国居民健康素养调查问卷的验证性因子分析及其应用初探[J].北京大学学报（医学版），2010，42（3）：314-317

[4] 王敏，李鹏，何志宏，等.北京市西城区社区居民签约家庭医生式服务的现状及影响因素分析[J].中国社会医学杂志，2016，33（2）：162-163

[5] 黄煊，顾建钧，李惠娟.以结果为导向的社区全科医生家庭服务责任制微观模式和机制设计[J].实用心肺脑血管病杂志，2011，19（4）：647-648

[6] 张波.上海浦东新区全科医生家庭责任制认同度的实证研究[J].中国卫生政策研究，2013，6（8）：53-57

[7] 芦炜，张宜民，梁鸿，等.家庭医生制度的发展路径与逻辑阶段分析-基于上海长宁的经验[J].中国卫生政策研究，2016，9（8）：10-14

[8] 姚中华，陶红，叶盛，等.上海市南汇区老年人慢性病现况调查[J].中国初级卫生保健，2010，24（8）：78-80

[9] 王莺莺.全科医生团队签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的效果评价[J].全科医学临床与教育，2016，14（6）：650-654