经导管选择性动脉栓塞术治疗肾巨大血管平滑肌脂肪瘤的临床应用价值

吴可通 刘洋 赖海洋 曾照飞 张波

肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是一种常见的肾脏良性肿瘤，主要由脂肪、平滑肌和畸形的血管组成，是结节性硬化症患者的常见肾脏表现。AML的发病率为0.1%～0.22%，女性是男性的4倍，常因自发性破裂出血危及生命[1-2]。传统的治疗方法主要包括肾脏部分切除、全肾切除、肿瘤剜除术，但创伤大、并发症多[3]。近年来，经导管选择性动脉栓塞术被认为是治疗AML的首选方法，但是关于介入微创栓塞是否能够安全有效地治疗肾巨大AML，相关报道较少。笔者回顾性分析了近年来在我院采用介入栓塞治疗的肾巨大AML患者6例，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2014年10月至2018年6月收治并行介入栓塞治疗的6例肾巨大AML患者的资料。其中男性1例，女性5例，年龄23～73岁，平均（40.5±19.1）岁。临床表现为持续性肉眼血尿2例，腹部和腰背部疼痛3例，体检发现1例；巨大肿瘤位于左肾3例，位于右肾2例，双肾同时发病1例（合并结节性硬化症）；合并自发性破裂出血3例。患者病程1周～5年不等；6例患者最大病灶的最大径均超过10 cm。所有患者均经超声、MRI、增强CT及随访明确诊断。

二、治疗方法及随访

6例患者均采用Seldinger穿刺技术经右侧股动脉（5例）或右侧桡动脉（1例）入路，置入5F导管鞘，经鞘管置入5F RH导管或Cobra导管行选择性肾动脉造影，观察肿瘤血供及染色，然后使用微导管超选择至肿瘤供血动脉，在尽可能保护正常肾组织的前提下行介入栓塞治疗。栓塞材料包括聚乙烯醇颗粒（Polyvinyl Alcohol，PVA，美国 COOK）、弹簧圈（美国COOK）、组织胶（德国BRAUN）和碘化油（法国GUERBET）混合物。组织胶、碘化油的混合比例为1∶3～1∶6，使用组织胶栓塞时实时透视监视下以一定的速率（＜0.3 ml/min）缓慢推注，并防止返流，待血流停滞或明显减慢后，停止注射。对血供丰富的病灶或伴有较大动脉瘤、动静脉畸形时，首先选择适合的弹簧圈栓塞供血动脉主干或假性动脉瘤入口，然后再行组织胶栓塞。栓塞结束后行肾动脉主干造影，以确定肿瘤异常血管染色完全消失。

6例患者随访2～45个月，术后每隔3～6个月复查增强CT，观察瘤体缩小情况、栓塞剂沉积情况、有无病灶残留等，如病灶仍见较多血供，应再次行介入栓塞治疗。

三、统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，手术前后瘤体最大直径数据用均数±标准差（±s）表示，比较采用自身配对的t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

6例患者共有9个病灶，介入栓塞治疗7个病灶，其中2个病灶较小（直径1.8 cm以内）予以随访观察。7个病灶全部行介入栓塞手术成功。3例患者为肿瘤破裂大出血行急诊介入栓塞治疗。栓塞术后患者均出现不同程度的栓塞后综合征，主要有发热、腰痛、腹胀等，对症处理后5～7 d均明显缓解。所有患者均未见异位栓塞、肾脓肿、肾衰竭等严重并发症。

平均随访21.7个月（2～45个月），随访可见因AML引起的相关临床症状明显减轻，出血情况消失。6例患者栓塞前瘤体平均最大径为（19.71±7.25）cm，栓塞后瘤体平均最大径缩小为（14.14±4.85）cm，差异有统计学意义（t=4.54，P=0.003），平均缩小（5.57±2.88）cm。6例肾巨大AML患者资料见表1。6例患者中5例病灶内伴有假性动脉瘤，术后随访显示动脉瘤均完全闭塞（图1）。1例患者因双肾病灶巨大，术后3～6个月随访过程中再次给予栓塞治疗。3例肿瘤破裂出血患者栓塞术后出血症状消失，随访过程中未再出现血尿或腹腔出血等并发症。1例患者因病灶巨大并有生育要求行患肾全切除术。

表1 6例肾巨大血管平滑肌脂肪瘤患者一般资料及治疗情况

讨 论

肾AML又称肾错构瘤，是最常见的肾脏良性肿瘤，约占肾脏肿瘤的48%，其中肿瘤内的脂肪成分是确诊AML的重要指标，全球每年大概有1 000万新发患者，大多数患者是偶然在体检中发现，或者因肿瘤自发性的破裂大出血而就诊[4]。目前临床上治疗肾AML的方法主要有外科手术切除（全肾切除、部分切除及肿瘤剜除等）、消融治疗及超选择性肾动脉栓塞治疗等[5]。1976年Moorhead等[6]首次报道了超选择性肾动脉栓塞治疗肾AML，此种方法不仅可以最大限度的保护正常肾组织，而且还可以有效止血，创伤小、安全性高、术后恢复快。因此，近年来超选择性肾动脉栓塞术已成为治疗AML的首选方法，但是关于介入微创栓塞是否能够安全有效地治疗肾巨大AML，相关报道较少。本组病例通过超选择性介入栓塞治疗巨大AML，取得了良好的效果。

图1 右肾巨大血管平滑肌脂肪瘤经导管选择性动脉栓塞前后

对于血供丰富的病灶或伴有较大动脉瘤、动静脉畸形时，AML易形成新的侧支循环，常规PVA联合弹簧圈栓塞易导致肿瘤复发，栓塞后复发率在10%～42.9%[7]。目前对于栓塞材料的选择各家医院报道不一，主要有PVA、明胶海绵、无水乙醇、弹簧圈及组织胶等。对于血供丰富的病灶或伴有较大动脉瘤、动静脉畸形时，笔者认为组织胶碘化油混合物联合弹簧圈栓塞可能得到更持久的栓塞疗效。

组织胶的主要成份是2-氰基丙烯酸异丁酯，是一种液态永久性栓塞材料，特点是同离子型物质如血液中的电解质接触后快速发生聚合反应结成硬块进而栓塞血管，同时也会发生炎症反应，继而引发纤维变性，协同机械性血管闭塞作用，从而增强栓塞疗效，可用于栓塞动静脉畸形、动脉瘤、胃底食管静脉曲张及脑血管病变等[8]。组织胶相对于其他栓塞材料的主要优势是黏度低，可以通过直径较小的微导管顺血流完成弹簧圈无法达到的细小且迂曲动脉的栓塞，对于AML合并假性动脉瘤、动静脉畸形的患者可以栓塞载瘤动脉起始部，避免大量弹簧圈的使用，降低手术成本，减轻患者的经济负担。并且也可以避免弹簧圈对假性动脉瘤瘤壁的机械摩擦，降低术中破裂出血的风险[9]，另外，由于组织胶可以很快与血液成份发生聚合反应结成硬块，减少了异位栓塞的发生。

组织胶与碘化油的混合增加了可视性，同时因为一定程度上的稀释，延长了聚合时间。目前大多数报道的组织胶与碘化油的比例是1∶1～1∶4不等[9-10]，本组病例中3例患者采用组织胶/碘化油栓塞，混合比例为1∶3～1∶6，对于肿瘤体积较大且血供丰富的AML，通常采用浓度比较高的组织胶，反之对于病灶血供较差且不伴有假性动脉瘤的AML，采用浓度比较低的组织胶，这样可以有效的栓塞病灶远端的血管床，防止肿瘤侧支循环的开放，更有效的控制肿瘤复发。对于血流速度非常快的AML，先予弹簧圈减慢血流速度，再予浓度比较高的组织胶行栓塞治疗。本组所有的AML均成功栓塞，无异位栓塞等并发症。栓塞术后综合征（主要表现为发热、腹胀、腹痛、呕吐等）的发生率约35.9%～100%[11-12]，但是通过对症治疗（如止痛、解痉、止呕等）后患者短期内症状可明显缓解。

近年来，除了外科手术及经动脉栓塞治疗肾AML外，经皮穿刺消融治疗也在临床上开始应用并取得了一定的疗效[13]，对于较小的病灶有其独特的优势，但是对于较大的病灶，则难以消融完全[14-15]。本组6例患者病灶最大径均超过10 cm，其中最大的1例直径接近30 cm，此类患者外科手术时往往需要将患侧肾脏一并切除，消融治疗又因其消融范围的限制，因此经动脉栓塞治疗便可能成为最佳的选择。而传统的PVA、明胶海绵颗粒等栓塞材料难以彻底将病灶动脉完全闭塞，术后常伴有侧支血管开通引起病灶复发，因此有其局限性[16]。组织胶碘化油联合弹簧圈不仅可以栓塞远端病灶血管床，而且可以完全闭塞近端的滋养动脉，并且组织胶可引起局部的炎症反应促进组织纤维变性，达到彻底栓塞病变的效果。

综上，经导管选择性动脉栓塞术治疗肾巨大AML疗效确切，对于血供丰富的病灶或伴有较大动脉瘤、动静脉畸形时，组织胶碘化油混合物联合弹簧圈栓塞可能取得更持久的疗效。