结节性恶性黑素瘤伴发肺转移一例

边 芳 马 桂 甘文娟 瞿平元

作者单位：1甘肃省肿瘤医院皮肤科,甘肃兰州,730050 2甘肃省肿瘤医院病理科,甘肃兰州,730050

临床资料患者，女，49岁。主因右侧腰部红斑结节5个月，伴疼痛3个月就诊于我院。5个月前无明显诱因右侧腰部出现一约黄豆大粉色结节，无任何症状；患者未行处理，2个月后， 原发皮损周围出现类似结节，结节渐增大，颜色变为紫红色，伴有明显疼痛，3周前，结节疼痛加重，颜色变为紫黑色，就诊于当地县医院，超声提示：皮脂腺囊肿，建议行手术切除治疗，术中未发现囊肿组织，术后组织送我院病检。组织病理示：瘤细胞浸润表皮基底层，瘤组织广泛浸润间质，核分裂偶见，未见血管及淋巴管浸润，恶性黑素瘤(图2)。免疫组化示：S-100(++)，HMB45(++)，Vimentin(+)，Ki-67(30%)，CKH(-),CKL(-)(图3)。皮肤科检查：皮损散在分布于右侧腰腹部，表现为大小不等的粉红色结节，结节略高于皮面，皮肤表面光滑，触之约花生米大结节，触痛明显，右侧腰部可见两处约1.5 cm长活检切口，余皮肤未见异常(图1)。

入院查体：超声示双侧颈部、腋窝、腹股沟、左侧锁骨可见肿大淋巴结，左侧锁骨上淋巴门结构消失。胸部CT提示：右下肺肿块、两肺多发结节，多考虑双肺转移癌，胸骨斑片状高密度影(图4)。核医学科影像示：胸骨及右侧肩胛下角处骨质代谢异常活跃，骨转移可疑。肺穿涂片检查示：大量异型细胞，恶性肿瘤细胞，结合临床考虑恶性黑素瘤肺转移。

图1 a、b:右侧腰腹部可见大小不等的粉红色结节，结节略高于皮面，皮肤表面光滑图2 瘤细胞浸润表皮基底层，瘤组织广泛浸润间质，核分裂偶见，未见血管及淋巴管浸润，恶性黑素瘤(a: HE,×40；b: HE,×200 )

图3 a～d:S-100(++)，HMB45(++)，Ki-67(30%)，Vimentin(+)(均为免疫组化，×200)

图4 a、b：右下肺肿块、两肺多发结节，胸骨斑片状高密度影

讨论恶性黑素瘤(malignant melanoma，MM)来源于黑素细胞，近年来发病率逐年升高，占皮肤恶性肿瘤的7%～20%，占所有恶性肿瘤的1%～2%[1]。临床分为四型：浅表扩散型黑素瘤、结节性黑素瘤、恶性雀斑样痣样黑素瘤和肢端型黑素瘤。结节性黑素瘤(nogularmelanoma，NM)是一种处于垂直生长期的MM亚型，在所有黑素瘤中占10%～15%，可见于头颈、躯干、足底、外阴及下肢等任何部位，颜色可从珍珠色，灰色至黑色，为隆起的丘疹或斑块，偶尔呈息肉样，甚至有蒂。NM几乎不含色素，但如果含有色素，则更像血管源性肿瘤[2]。

恶性黑素瘤的诊断除了临床诊断外往往需要病理及免疫组化明确，常用的标志物有S-100蛋白、HMB-45和Melan-A等。因为S-100蛋白除了表达于黑素细胞外，也可表达于神经组织和树突状细胞，其敏感性高，但特异性较低，而HMB-45特异性高，敏感性低，因此临床上联合以上两种标记物综合评判。Ohnishi等[3]认为Melan-A的敏感性和特异性最高。

恶性黑素瘤的治疗仍以早发现、早诊断、早期手术切除为主，如果发生转移，预后效果较差；而结节性恶性黑素瘤的发展速度快、转移时间早、易复发、死亡率高。本例患者发病时间短，早期无任何症状，临床皮损表现也不典型，后期伴疼痛，入院后检查肺部发生广泛转移，失去手术机会，该病例警示我们对于周身此起彼伏出现的粉红色结节，我们应予以重视，为避免耽误疾病，活检非常重要。该患者目前以化疗为主，一周期化疗结束后躯干部皮损缩小，目前仍在治疗观察中。