银屑病性关节炎合并痛风性关节炎一例

邓 维 张晓艳

作者单位：1北京大学医学部中日友好临床医学院，北京,100029 2卫生部中日友好医院，北京，100029

临床资料患者，男，44岁。全身红斑、丘疹伴脱屑20余年，间断双踝、跖趾关节肿痛12年，趾骨肿痛4个月，左踝肿痛再发7天。患者20余年前出现全身红斑、丘疹伴明显脱屑，于我院诊断“银屑病”，红斑、丘疹反复发作。12年前受凉后出现右踝关节、左足第一跖趾关节肿痛，查血尿酸增高，诊断“痛风”并予非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗约10天肿痛消失。1年后出现左踝关节疼痛，性质同前，后双踝、跖趾关节疼痛间断复发，约每年1～2次，持续2～3周。4月前出现全身红斑、丘疹伴脱屑加重及左侧第三四趾骨肿痛，持续不缓解。7天前出现左踝、第一跖趾关节肿痛、活动受限。既往银屑病病史20余年，高血压、高脂血症病史10年，高尿酸血症病史12年。有吸烟、饮酒嗜好，父亲及哥哥患有痛风，无遗传病及银屑病家族史。

体格检查：中等体型，系统检查无特殊。皮肤科检查：躯干、四肢可见红色斑块、丘疹，表面覆着银白色鳞屑，Auspitz征(+)。左侧踝关节及第一跖趾关节红肿、压痛，未触及痛风石，左侧第三、四趾骨呈“香肠趾”样外观，双手及双足甲板浑浊肥厚、部分剥离、表面可见顶针样凹陷(图1a、b)。

实验室检查：WBC 8.14×109/L，NEUT% 69.3%，HGB 145 g/L，RBC 4.95×109/L；血尿酸575 μmol/L，ALT 11 IU/L，AST 15 IU/L，TG 2.2 mmol/L，CR 114.1 μmol/L；ESR 18 mm/h，快速CRP 10 mg/L，RF<10 IU/mL，HLA-B27(-)，结核TST(PPD前臂尺侧皮内注射)，T-spot TB、HbsAg、HbeAg、HCV、HIVAg/Ab均(-)；腹部超声：脂肪肝，双侧足踝部X线：双足、踝部骨质未见明显异常，左踝关节周围软组织稍肿胀。指、趾甲真菌镜检：(-)。皮肤CT检查：表皮角化不全，真皮乳头上延，可见发卡状血管，符合银屑病皮损改变(图2a、b)。

图1 a、b:双手足银屑病甲改变,左足第一跖趾关节红肿，第三、四趾骨呈“香肠趾”样外观；c、d:阿达木单抗治疗5次后皮疹完全消退、关节肿胀消失，甲损害明显减轻

图2 a、b:皮肤CT 可见表皮角化不全，真皮乳头上延，可见发卡状血管，符合银屑病皮损改变

诊断：痛风性关节炎(左踝关节、左第一跖趾关节)，银屑病性关节炎(左第三四趾骨趾间关节)。

治疗：依托考昔60 mg每日1次口服， 甲氨蝶呤10 mg每周1次口服，阿达木单克隆抗体40 mg皮下注射(2，4，6，10，14周)共5次治疗后，皮疹全部消退，关节肿痛症状消失，指(趾)甲根部可见新生正常甲板(图1c、d)。

讨论银屑病性关节炎(psoriatic arthritis，PsA)主要累及皮肤、指( 趾) 甲、外周关节、中轴关节及肌腱，与银屑病具有相关性。该病起病隐匿，以不同表现的亚型和复杂多变的临床病程为特点。银屑病合并痛风性关节炎临床少见，国内张明[1]曾报道两例，PsA合并痛风性关节炎报道更少。银屑病目前认为与代谢综合征、高尿酸血症有关联，而高尿酸血症是痛风性关节炎的直接诱因，但二者临床合并少见，二者并发是否互相关联需进一步研究。

本例患者诊断为银屑病性关节炎合并痛风性关节炎,依据是：(1)既往痛风病史及急性发作史；(2)银屑病病史及典型银屑病皮损、甲改变，第三四趾骨趾炎，呈典型“香肠趾”样改变，肿痛超过3个月无缓解，关节症状与皮肤症状同步加重。本患者虽无PsA受累关节X线下铅笔帽样畸形，但根据Moll及Wright2的PsA分类标准：1、至少有1个关节炎持续3个月以上；2、至少有银屑病皮损和(或)一个指(趾)甲有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；3、血清IgM型RF阴性(滴度<1∶80)，可以明确PsA诊断。本例患者特点在于PsA与痛风受累关节靠近，同为远端小关节，PsA受累关节病程较短，无典型X线下表现，且二者发病诱因相似，极易误诊为痛风。但痛风性关节炎有自限性，且对NSAIDs治疗效果好，当出现关节疼痛持续不缓解时，需考虑合并PsA可能。

二者在治疗上均可应用免疫抑制剂和生物制剂治疗。甲氨蝶呤对皮损及关节炎均有效，可作为首选药，另外还可选用柳氮磺吡碇、硫唑嘌呤、环孢素A、来氟米特、依曲替酯等药物。肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗PsA疗效良好，可与甲氨蝶呤合用。本患者使用阿达木单抗联合甲氨蝶呤治疗后皮疹及关节均取得良好疗效，提示在PsA疾病早期应用生物制剂可明显延缓关节病情进展，改善患者预后及生活质量。