皮肤浆细胞增生症一例

李 贞 郝 勇 杨美丽 彭 博 吉木斯 王 红 韩 慧 石继海

作者单位：1内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头，014040 2包头医学院第二附属医院皮肤科，内蒙古包头,014030

临床资料患者，女，61岁。躯干、四肢红褐色斑块进行性加重7年余。7年余前无明显诱因腹部出现一处红色斑丘疹，皮损中央渐隆起，无明显瘙痒和疼痛，当时未予诊疗。后腹部、右上肢、胸前及双下肢相继出现类似皮疹。7年来皮疹数量增多，范围逐渐增大，一直未予系统诊疗。1个月前部分皮疹出现瘙痒，并逐渐加剧，来诊。患者自发病以来，无发热，饮食睡眠尚可，二便正常，体重无异常增减。既往慢性咽炎20余年，高血压病2年余，子宫切除术10年余，预后好。否认食物药物过敏史，否认家族中有类似疾病。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，系统检查未见异常。皮肤科情况：前胸、后背、腹部、右上肢散在10余处红褐色斑块，腹部最大，约2.5 cm×4 cm×1.5 cm大，皮损境界清楚，浸润明显，表面凹凸不平，较光滑，质韧，无明显触痛、压痛；皮损表面未见破溃、渗出、鳞屑、抓痕(图1～2)。全身关节、毛发、牙齿、甲及口腔黏膜未见特异性改变。实验室检查：血尿常规、血生化、自身抗体、补体、甲状腺功能、抗“O”、类风湿因子、肿瘤标记物、传染四项、EBV抗体均未见异常。血清蛋白电泳实验未见M蛋白。免疫球蛋白检查示IgM 37.20 mg/dL(46～304 mg/dL)，IgE 126.0 IU/mL(0～100 IU/mL)，轻链λ 884.00 mg/dL(313～723 mg/dL)。血沉30 mm/h。皮损真菌直接镜检及真菌培养均阴性。心电图、胸部X片、全腹超声均未见明显异常。骨髓穿刺检查示成熟红细胞形态大致正常，白细胞、血小板形态大致正常，大致正常骨髓象。胸部皮肤超声示表皮隆起，真皮浅中层探及低回声区结节，境界清楚，较光滑，下方回声增强(图3)。皮损病理活检示表皮大致正常，真皮浅中层胶原间及血管周围大量成熟浆细胞浸润，可见淋巴、组织细胞(图4)。免疫组化示浸润的浆细胞CD20(+)、CD30(+)、lambda及kappa(+)；Ki-67(10%)(图5～6)。诊断：皮肤浆细胞增生症。给予口服甲泼尼龙片、白芍总苷胶囊，外用他克莫司软膏、多磺酸黏多糖及紫外线光疗，病情缓解不理想，目前仍在随访中。

讨论皮肤浆细胞增生症(cutaneous plasmacytosis，CP)是一种特发性多克隆成熟浆细胞增生的慢性疾病，是皮肤B细胞淋巴瘤的一种罕见类型[1]，由Yashiro[2]于1976年首次报道， Kitaman等[3]于1980 年详细描述，临床少见。本病好发于日本人，欧美国家罕见，近年来有中国、韩国、泰国的报道[2]；男女比例1∶0.6，发病年龄约为20～62岁。本病好发于躯干、四肢，常表现为多发性紫色、红褐色浸润性斑块、斑片或结节，形态大小不等，轻度瘙痒或无自觉症状，进展缓慢，一般不能自行消退。皮损组织病理改变以多克隆成熟的浆细胞浸润为主，可伴淋巴细胞及组织细胞浸润。 CP 的诊断并不困难，通过典型皮疹、特异组织病理改变、伴有高γ-球蛋白血症并除外其他原因(如 HHV-8、EB 病毒)感染等因素可诊断，其中少数患者可无高球蛋白血症。如果同时有2个或以上器官受累，则为系统浆细胞增多症[4]。CP应与皮肤浆细胞瘤鉴别，后者为恶性肿瘤，原发于皮肤者少见，常为单个结节或斑块，多数是多发性骨髓瘤的皮肤表现，继发性者多见，皮损组织中可见幼稚的不典型浆细胞伴有丝分裂象，其浸润的浆细胞为单克隆性[5]。CP目前尚无明确统一有效的治疗方案，系统应用糖皮质激素、皮损内注射糖皮质激素、抗CD20抗体(利妥昔单抗)、环磷酰胺、放疗等有效[6]。另有局部应用补骨脂素长波紫外线(PUVA)照射、外用0.1%他克莫司软膏、光动力疗法成功治疗的报道[7]。CP为良性浆细胞增生性疾病，总体而言预后良好，也有少数并发或发展为淋巴瘤、甚至致死。因此对其随访和筛查非常必要的。

图1 躯干皮损图2 腹部皮损图3 皮肤超声图像

图4 真皮浅中层胶原间及血管周围大量成熟浆细胞浸润，可见淋巴、组织细胞(a:HE,×100；b:HE,×400 )图5 a:Ki-67阳性(免疫组化,×100)；b:CD3阳性(免疫组化，×100)图6 a:kappa阳性(免疫组化，×100)；b:lambda阳性(免疫组化，×100)

本例患者为老年女性，发病年龄较大，病史7年余，未发现其他相关疾病及相关感染，躯干及四肢红褐色斑块慢性经过、逐渐加重，无自觉不适，近来出现瘙痒，可能与病情加重相关。皮损组织病理活检示：真皮血管周围密集成熟浆细胞浸润，无异型性。免疫组化染色提示浆细胞为多克隆性。本例患者系统检查未见其他脏器异常，不符合系统性浆细胞增多症；骨髓穿刺未见明显异常，无感染病史及相关症状，结合免疫组化不符合皮肤浆细胞瘤；依据典型皮损、病史、高γ-球蛋白血症、皮肤病理及免疫组化，可明确诊断皮肤浆细胞增生症。本例患者给予糖皮质激素、免疫调节剂及紫外线照射等治疗后，病情缓解不理想，目前仍在随访中。