胎儿血流动力学参数与妊娠期高血压疾病患者不良妊娠结局的关系

赵轩胤，陈蓉，杨一芳，赖佳梅

(贵阳中医学院第一附属医院，贵阳550004)

妊娠期高血压疾病(HDCP)是妊娠期特有的并发症之一，多发于妊娠20周以后，患者出现出血、抽搐、多器官损伤或功能障碍，严重者昏迷，甚至死亡[1,2]。流行病学调查显示，我国HDCP患病率近10%[2,3]。目前关于HDCP的发病机制尚未明确，有研究认为其发病机制与不良胎盘形成和胎盘氧化应激反应有关[4]。孕妇在妊娠期发生高血压后，胎盘血管管腔变窄，胎儿脐动脉出现高阻抗状态；同时由于胎盘血流灌注不足致使胎盘处于缺血缺氧状态，胎盘释放大量的炎症因子，从而加重胎盘的氧化应激反应，并损伤血管内皮细胞[5,6]。近年来，研究发现胎儿脐动脉血流动力参数能够反映胎儿-胎盘的循环状态，同时联合检测其他血流动力学参数，能够提高胎儿并发症及预后的诊断率[7]。本研究通过检测胎儿相关血流动力学参数，并探讨其与不良妊娠结局的关系，尽早了解胎儿的宫内状态，从而改善妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月～2018年2月本院收治的HDCP孕妇109例作为观察组，年龄23～34(28.02±3.24)岁，孕周32～40(34.62±3.12)周。患者均符合第7版《妇产科学》中相关诊断标准[8]：有高血压，偶见水肿，无蛋白尿；舒张压≥90 mmHg，收缩压≥140 mmHg。纳入标准：①均为单胎及初次怀孕；②临床资料完整，且依从性高。排除标准：①孕前合并高血压；②合并肝、肾等重大脏器病变；③胎盘前置；④认知功能障碍；⑤合并内分泌系统、血液系统及泌尿系统疾病；⑥先天畸形胎儿。根据《妇产科学》第7版对HDCP严重程度的分类将HDCP孕妇分为轻度组69例、重度组40例。同期选择本院体检健康的孕妇46例作为对照组，年龄23～35(28.05±3.18)岁，孕周31～40(34.58±3.07)周。各组年龄、孕周比较差异无统计学意义差异(P均>0.05)。研究符合本院医学伦理委员会的规定，各组均知情同意。

1.2 血流动力学参数检测 各组取仰卧位，平静呼吸，于妊娠中期(20～26周)行彩色多普勒超声检查。采用美国GE LOGIQ S8彩色超声诊断仪，探头频率为3.5～5.5 MHz，声束血流夹角低于60°。常规检查胎儿生长发育的相关指标、脐血流、胎心等无明显异常现象。同时检查胎儿血流动力学参数，至少连续监测5个形态一致的脐动脉、大脑中动脉血流多普勒频谱，求平均值。血流动力学参数包括阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、血流速度峰谷比(S/D)、静脉导管和脐静脉最大流速(Vmax)和内径(D)。计算静脉导管分流率：脐静脉血流量(Quv)=0.5×脐静脉Vmax×π×(脐静脉D/2)2，静脉导管血流量(Qdv)=0.5×静脉导管Vmax×π×(静脉导管D/2)2，导管分流率=Qdv/Quv。

1.3 妊娠结局分析 参考文献[7]方法分析各组妊娠结局的相关指标，包括新生儿体质量、胎盘重量、脐动脉pH、分娩方式、早产发生率、5 min Apgar评分、新生儿窒息、低出生体质量儿及围产儿死亡情况。妊娠结局分为轻度、重度。轻度不良结局：早产或脐动脉pH值低于7.2或出生体质量<2 500 g；重度不良结局：围产儿死亡或出生体质量<1 500 g或出生5 min Apgar评分≤7分。

2 结果

2.1 各组胎儿血流动力学参数变化比较 与对照组、轻度组比较，重度组胎儿Qdv/Quv及脐动脉RI、PI、S/D高(P均<0.05)，大脑中动脉RI、PI及S/D低(P均<0.05)；轻度组胎儿Qdv/Quv及脐动脉RI、PI、S/D高于对照组(P均<0.05)，而大脑中动脉RI、PI及S/D低于对照组(P均<0.05)。见表1、2。

表1 各组胎儿脐动脉血流动力学参数变化比较

表2 各组胎儿大脑中动脉血流动力学参数变化比较

2.2 不同妊娠结局胎儿血流动力学参数比较 轻度和重度不良妊娠结局胎儿Qdv/Quv、脐动脉RI、PI及S/D均高于正常妊娠结局(P均<0.05)，重度不良妊娠结局胎儿亦高于轻度不良妊娠结局，且差异有统计学意义胎儿；而不同妊娠结局胎儿大脑中动脉血流动力学参数差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3、4。

表3 不同妊娠结局胎儿脐动脉血流动力学参数比较

表4 不同妊娠结局胎儿大脑中动脉血流动力学参数比较

2.3 不良妊娠结局的影响因素 以Qdv/Quv及胎儿的血流动力学参数为自变量，以妊娠结局为因变量进行多元回归分析，Qdv/Quv及脐动脉RI、PI、S/D是不良妊娠结局的影响因素(OR分别为8.762、6.219、4.769、7.083，P均<0.05)。

3 讨论

HDCP患者围产儿病死率超过15%，重度HDCP患者围产儿病死率超过50%。因此有效判断胎儿宫内状况及预后有重要意义[7]。HDCP患者全身小动脉痉挛，血管渗透功能增加，血液呈高度浓缩状态，同时子宫肌层和蜕膜多处血管表现为急性动脉粥样硬化，有效交换面积减小，致使胎儿-胎盘循环出现障碍[7,9]。HDCP的发病机制复杂，包括环境因素、遗传因素、个体因素及生活方式等[10]。随着病情发展，血管闭塞及动脉粥样硬化程度加重，影响胎儿的正常发育。血流动力学参数能够反映胎儿-胎盘血液循环的病理变化[11]。胎儿血流动力学参数结合其他指标能够提高HDCP的预测率，从而筛查部分高危孕妇，预测不良妊娠结局[2]。

妊娠20～26周是胎盘发育和子宫内膜螺旋小动脉血管重铸的关键时期，同时也是HDCP发病的高峰期[12]。彩色多普勒超声具有无创、重复性高及患者耐受性强等特点，是目前临床监测围产儿的重要手段。彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学参数，能够客观及定量反映血流动力学变化。正常孕妇的血流频谱为高动力型，胎儿发育过程中，为了保障妊娠正常进行，血流供应丰富，呈现低阻力和高血流状态。怀孕中后期，HDCP孕妇的血流阻力持续升高，呈现高速和高阻力血流状态[1]。胎儿及母体之间的血液循环只能通过脐带联通，脐动脉直接反映胎儿-胎盘的血流变化情况，脐动脉主要受血管阻力和心肌收缩力的影响，当血管外周阻力下降时，彩色多普勒超声显示为舒张期血流持续存在，而当血管外周阻力增加时，舒张期血流减少，甚至消失[13]。

血流动力学参数中PI和RI能够全面反映心动周期血流变化情况，PI能够反映外周血管弹性，RI可反映外周血管阻力[14,15]；S/D用于反映胎盘末梢微循环阻力和胎盘血流灌注量，随着孕周的增加，脐动脉舒张期血流量增加，而S/D值下降[15]。本研究与对照组、轻度组比较，重度组Qdv/Quv及脐动脉RI、PI、S/D高，大脑中动脉RI、PI及S/D低；轻度组Qdv/Quv及脐动脉RI、PI、S/D均高于对照组，而大脑中动脉RI、PI及S/D均低于对照组。提示PI、RI和S/D能够作为反映HDCP的影像学指标。HDCP患者的子宫动脉管腔狭窄，缩小至正常管腔的一半，甚至导致血管完全闭塞，从而增加子宫动脉阻力，血液供应量下降，使得子宫胎盘处于缺血缺氧状态，从而诱发一系列临床变化。一旦发生HDCP，胎盘滋养层细胞不能有效侵蚀子宫螺旋小动脉，从而降低子宫螺旋小动脉的重铸作用，血管重铸数量和胎盘的胎面三级绒毛数量减少，进而降低血管弹性和管腔狭窄，增加胎盘内循环阻力[14,16]。胎儿大脑中动脉是供应大脑半球血流量的重要血管之一，大脑中动脉的阻力指数具有双向性，缺氧代偿时阻力下降，而失代偿时阻力升高或正常[1]。轻度和重度不良妊娠结局胎儿脐动脉血流动力学参数均明显高于正常妊娠结局胎儿，重度不良妊娠结局胎儿亦高于轻度胎儿，表明脐动脉血流动力学参数可以用于反映HDCP的严重程度；但是不同妊娠结局的胎儿大脑中动脉的血流动力学参数之间的差异并无统计学意义，这与李志强等[6，7]研究结果一致，具体的原因未知，需进一步深入研究。

Qdv/Quv能够反映胎儿的正常发育过程，胎儿一旦缺氧，静脉导管扩张，脐静脉进入静脉导管的血流量增加，Qdv/Quv升高，脐静脉血流量异常是多普勒能够识别的胎盘早期功能不全的第一个信号，因此检测静脉导管血流动力学对于了解胎儿-胎盘循环的状态具有重要意义[1]。本研究中无论是HDCP严重程度及不同妊娠结局，各组间Qdv/Quv差异均有统计学意义，同时Qdv/Quv对不良妊娠结局的影响最大，这可能与Qdv/Quv较早反映血流变化有关，可将其作为评价胎盘功能障碍的指标之一[1]。对比不同组的妊娠结局，结果发现，对照组妊娠结局明显优于观察组。主要由于HDCP患者的小动脉痉挛，致使胎盘血流量下降，损伤胎盘功能，使胎儿出现宫内缺氧，并且出现窒息和窘迫现象，同时胎盘酶活性下降致使能量供应缺乏，影响胎儿的生长发育，限制其出生体质量变化[1]。

综上所述，通过彩色多普勒超声检测胎儿血流动力学参数可预测HDCP的发生发展，同时结合静脉导管和大脑中动脉血流动力学参数综合分析，可准确评估胎儿宫内状态，早期采取干预措施，从而改善妊娠结局。