鼻内镜TCRF联合鼓膜穿刺术治疗儿童SOM的疗效观察

孙 伟，李秀华，谭世容

分泌性中耳炎（SOM）是指由中耳积液引起的非化脓性炎性疾病，临床表现为中耳积液、耳闷、耳鸣、听力下降，好发于学龄前、学龄期儿童，且复发率较高[1]，腺样体肥大（AH）、感染、咽鼓管功能障碍、免疫紊乱等是引发SOM的主要原因[2]。目前临床治疗SOM的方法主要有腺样体切除术（AT）、AT联合鼓膜穿刺术、AT联合鼓膜置管术等，但存在并发症多、复发率高等弊端，而鼻内镜低温等离子消融术（TCRF）不仅能精确、快速消融腺样体组织，还具有高效、热损伤小、安全性高等优势[3]。本研究对医院接诊的SOM患儿行鼻内镜TCRF+鼓膜穿刺术治疗，旨在为儿童SOM寻找更安全有效的治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取医院2012年5月～2017年5月接诊的80例SOM患儿（104耳）为研究对象，纳入标准：（1）符合 SOM 的诊断标准[4]；（2）耳镜检查鼓膜内陷或可见耳积液征；（3）年龄 4～14 岁；（4）声导抗检查呈B或C型曲线；（5）纯音听力测试 0.25～5.0 kHz，气导听阈平均值为 30～60 dB；（6）鼻咽部影像学检查显示腺样体肥大；（7）经医院伦理委员会批准，患儿家长签署知情同意书。排除标准：（1）化脓性中耳炎；（2）先天性唇腭裂；（3）合并免疫缺陷性疾病者；（4）合并严重心、肝、肾功能衰竭者；（5）合并先天性纤毛障碍综合征等疾病者；（6）合并心理或精神疾病者；（7）依从性差者。按患儿入院先后顺序编号，采用随机数字法分为研究组（40例，53耳）和对照组（40例，51耳）。研究组中，男24例，女16例；平均年龄（6.74±1.38）岁；单耳 27 例，双耳 13例，共53耳；声导抗图B型41耳，C型12耳。对照组中，男 22 例，女 18 例；平均年龄（6.59±1.30）岁；单耳29例，双耳11例，共51耳；声导抗图B型38耳，C型13耳。两组性别、声导抗图曲线类型、年龄等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患儿术前均行鼻腔、鼻咽部、双侧鼓膜内镜检查及鼓气耳镜检查等，并行纯音听阈、声阻抗测定。（1）研究组：行鼻内镜TCRF+鼓膜穿刺术治疗，采用ArthroCare TCRF系统（美国）和Storz高清显像系统，患儿全身麻醉后，充分暴露鼻咽部，在70°鼻内镜下经口腔用低温等离子探头自腺样体的侧缘、下缘向中央逐渐消融腺样体，术中注意保护咽鼓管、双侧圆枕和下鼻甲后端。对患耳外耳道和鼓膜用75%酒精消毒，在鼓膜穿刺处用利多卡因行表面麻醉，用一次性注射器于鼓膜前下方穿刺，抽吸出鼓室内积液。（2）对照组：行鼻内镜AT+鼓膜穿刺术治疗，患儿全麻后，头下放置薄垫，鼻腔内放置肾上腺素盐水棉片，在70°鼻内镜下，观察鼻咽部、鼻腔黏膜和腺样体情况，用电动切割器切除并吸除腺样体组织，避免伤及咽鼓管、咽隐窝及双侧圆枕，而后行鼓膜穿刺，方法同研究组。

两组术毕均用消毒棉球封堵外耳道口以防感染，术后均常规给予抗生素、激素、抗组胺等治疗，鼻腔局部可给予1%麻黄素以维持咽鼓管畅通。

1.3 观察指标 （1）临床疗效[4]：若患儿临床症状均消失，鼓膜形态恢复正常，鼓室导抗图呈A型，听力恢复正常，即判定为治愈；若患儿临床症状有所好转，鼓膜稍混浊但活动良好，鼓室导抗图呈A或C型，听力有所提高，即判定为好转；若患儿临床症状无好转，鼓膜活动差，听力差，鼓室导抗图呈B型，即判定为无效。（2）中耳积液时间：叮嘱患儿家长密切观察患儿术耳积液情况，无流液时间即为中耳积液时间。（3）听力：分别在术前和术后3个月，测定患儿语频区（500、1000、2000 Hz）气导平均听阈。（4）复发率：术后3个月，记录患儿SOM复发情况。（5）并发症：记录患儿术后化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、听力下降等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量数据以均数±标准差表示，行t检验；计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组术后1、3个月临床疗效均优于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 两组中耳积液时间、听力和复发率比较 研究组中耳积液时间及术后3个月复发率均低于对照组（P＜0.05），两组术后听力比较无显著差异（P＞0.05）。 见表 2。

2.3 两组术后并发症比较 研究组术后并发症发生率低于对照组（P＜ 0.05，表 3）。

表1 两组术后1和3个月临床疗效比较[n(%）]

表2 两组SOM患儿中耳积液时间、听力和复发率比较

表3 两组SOM患儿术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

儿童咽鼓管肌肉薄弱，且呈直、平、短状，软骨弹性较差，加之免疫功能发育不全，极易引起AH，进而引发SOM，是儿童听力下降的重要危险因素之一[5]。儿童SOM的主要发病基础为咽鼓管机能障碍，因此，其治疗的关键在于将机械性阻塞的咽鼓管重新开放。AT术能在一定程度上恢复咽鼓管的生理功能，改善患儿临床症状，但无法有效清除中耳积液，术毕需行A术，清除中耳积液的同时也能一并清除病毒、细菌等物质，减少局部炎症反应，减少SOM复发[6]。

声导抗检查是现代听力测试的主要方法，也是儿童SOM辅助性检查手段。SOM患儿声导抗检查呈B或C型曲线，病程早期，鼓膜轻中度内陷，声导抗图呈C型曲线、病程后期，中耳腔中充满渗液，由原浆液性逐渐转变为粘液性，声导抗图呈B型曲线，是SOM患儿的临床特征性表现之一[7]。

TCRF可通过盐水介质在低温下形成等离子体薄层，层中的离子在强大的电场作用下做加速运动，获得足够的能量后打开组织的分子键，使其分解为简单的氧化物和碳水化合物而脱落坏死，从而逐层消融组织[8]。本研究结果显示，研究组术后1、3个月临床疗效均优于对照组，说明鼻内镜TCRF+鼓膜穿刺术的疗效优于AT+鼓膜穿刺术，究其原因为TCRF可在无出血的前提下彻底消融腺样体组织，且工作温度为40～70℃，热渗透少，不会直接破坏组织，能够避免对局部深层组织和周围组织的损伤[9]。本研究中，研究组中耳积液时间及术后复发率均低于对照组，是因为TCRF手术时间非常短，仅需5～10 min，手术始终在鼻内镜下操作，视野清晰，可避免损伤咽鼓管、咽隐窝及双侧圆枕等组织，安全性高，也能尽量减少残留，从而减少SOM复发[10]。

腺样体是人体内主要的免疫器官之一，AH可引起咽鼓管功能不良，导致中耳腔气压异常，诱发SOM。此外，腺样体也是致病微生物的“储蓄池”。但经手术去除腺样体后，不可避免的并发症有听力下降、化脓性中耳炎、鼓膜穿孔无法恢复[11]。本研究中，研究组SOM患儿术后并发症发生率低于对照组，说明鼻内镜TCRF具有微创效果，可减少术后并发症。

综上所述，鼻内镜TCRF联合鼓膜穿刺术治疗儿童SOM疗效确切，具有快速消融腺样体组织、恢复快、并发症少、复发率低、安全性高等优势，有助于患儿的早期康复，减少家长的担忧。