数字化导板在口腔即刻种植中的临床应用观察

郭 川，芦 帅，陈红亮，赵 峰，钟 科

临床上常常由于各种原因导致颌骨条件不足,使得拟种植区周围的解剖结构变得复杂，增加种植手术的难度，严重者还会引起上颌窦黏膜穿孔、感染、种植体移位、上颌窦炎等并发症，最终影响即刻种植修复的效果[1-2]。而获得理想的种植体植入位置，关键在于控制好植入时的方向和角度，这需要术前采集相关的数据进行细致地分析，并检查缺牙区牙槽嵴的高度、宽度、骨质及周围的解剖位置关系，合理设计，并将术前设计在手术中体现出来，提高成功率。由此，数字化导板技术应运而生，利用该技术可提高手术的安全性和成功率。本研究通过对既往患者的临床资料进行回顾性分析，探讨在口腔即刻种植中应用数字化导板的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2016年3月～2017年3月在成都军区机关医院口腔科就诊的32例牙列缺损患者，纳入标准：患者口内残根无法保留，接受即刻种植；患牙根尖处无炎症，待拔牙齿周围骨壁完整。32例中，女15例，男17例；年龄20～68岁，共43颗种植体，其中前牙28颗，后牙15颗。

1.2 方法

1.2.1 数字化外科导板的制作 常规检查后，采集患者口内的光学印模及锥形束CT（CBCT）的DICOM三维数据，将DICOM数据与光学印模用比利时的Simplant3D软件进行重合，得到三维重建结果，获得口腔内软硬组织的精确数据。根据缺失牙与邻牙、对颌牙的位置关系模拟排牙，依照人工牙的方向和角度，在拟种植区域虚拟植入种植体，其中前牙以舌隆突作为植入位点，深度为牙槽嵴顶下1～2 mm；后牙以中央窝作为植入位点，深度为牙槽嵴顶下1 mm。再使用Simplant软件生成导板图像，将图像转为STL格式，进行3D打印，消毒打印好的导板待用。

1.2.2 即刻种植手术 常规消毒铺巾，麻醉起效后，分离牙周牙龈，微创拔牙挺挺出牙根，配合使用微创拔牙钳。拔出牙根后，刮净炎性肉芽组织，安置固定导板，采用韩国DIO种植体以及与导板配套的工具盒进行种植手术，具体步骤是：首先去除牙槽窝中的固有牙槽骨，再使用先锋钻逐级备洞，先锋钻通过导板，按照术前设计的角度和方向操作。根据种植体的直径，选择适宜粗细的钻针进行预备，钻磨时设置止动环，避免钻磨过深。种植体窝洞预备完成后，探针探查周围骨壁是否完整。生理盐水冲洗，将种植体沿着导板的开孔旋入，完全就位后，上愈合基台，缝合创口。术后清洁患者的面颊部，行全景片、CT检查，观察种植体植入后的位置与邻牙牙根、上颌窦等重要结构的关系，测量种植体底部到种植体舌侧牙槽嵴与颊侧牙槽嵴顶的距离，作为种植体舌侧与颊侧的边缘骨水平（CBL）。术后第1 d局部冷敷，常规给予药物抗炎治疗，预防感染。术后7～10 d拆线。

1.2.3 临时冠修复 拆线的当天，在种植体上连接临时基台，用弹性树脂封闭螺丝孔；在临时牙印模中将临时牙树脂打入，放入患者口内就位；树脂凝固后取出印模和临时基台，口外连接替代体，调整外形后抛光，再戴入口内。为了避免咀嚼过程中对种植体产生较大的作用力，临时冠修复体应作一定缓冲，正中牙合时与对颌牙无接触。临时冠修复6个月后再行永久性冠修复。

1.3 观察指标 种植体植入精确度测量：术后拍摄CBCT，检测种植体实际植入的位置数据，在Minics10软件中将CBCT数据进行三维重建，与术前的设计重叠比对，以二者顶部圆心处为基准，测量植入后种植体的位置偏移程度，包括角度偏移值和深度偏移值。术后即刻与术后6个月时分别测量边缘骨水平（CBL），二者的差值即为边缘性骨吸收。种植修复完成后1年复查，测量种植体周围软硬组织情况，包括探诊深度（PD）及改良出血指数（mBI）。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 种植手术结果 本组32例拔牙后在数字化导板的引导下即刻植入43颗种植体，术后无一例种植体脱落。

2.2 种植体植入偏移及术后骨吸收情况 即刻种植术后，种植体的位置偏移：角度偏移为（3.25±1.02）°；深度偏移为（0.52±0.25）mm。 术后 6 个月，种植体 CBL 均值为（1.32±0.25）mm。

2.3 随访时软组织情况分析 术后1年，有35颗种植体及时复查，与临时冠修复当天相比，PD和mBI虽有所增加，但无显著差异（P＞0.05，表1）。永久性冠修复1年后复查，患者均对种植修复治疗的效果十分满意。

表1 术后不同时间种植体周围软组织变化比较

3 讨论

近年来口腔种植已成为牙列缺损的主流修复方式，研究显示即刻种植相比于传统种植手术，在并发症与成功率上无明显差别，最重要的是即刻种植可以获得更好的美学效果[2]。常规的种植手术主要靠医师的经验，难以准确把握种植体的位置、方向和深度，术前设计无法得到精确实施。尤其是即刻种植手术，对于种植体植入的位置、方向、深度比传统的种植手术有着更高的要求，需要医师在操作过程中准确地把握钻头的深度、位点及角度。因此，基于CBCT的影像、快速成型及3D打印的数字化导板技术应运而生，极大地推动了口腔种植修复技术的发展。

数字化导板技术可通过优化植体植入位置，有效避开危险区，减少或避免骨增量手术，同时可实现以修复为导向的种植体植入，取得满意的修复效果，且能在不翻瓣的情况下进行微创种植术，减少术后不适，缩短手术时间[3-5]。本研究中，43颗种植体在植入后深度偏移最大为0.8 mm，角度偏差最大为4.75°，未超过5°，符合相关计划植入位置与实际植入位置的偏差标准。术后半年左右，种植体周围存在一定的骨吸收，主要是种植体周围骨高度和牙槽嵴宽度的变化。为了避免发生类似情况，许多学者建议，在术前设计时将种植体颈部置于牙槽嵴顶下1 mm，与周围骨壁保留2 mm间隙，代偿术后种植体周围的骨吸收，如此以来便可保证种植体周围骨质的改建较为充足[6-7]。本研究中，43颗种植体术后6个月种植体边缘性骨吸收均值为（1.32±0.25）mm，与文献报道的（1.30±0.33）mm 基本一致[8]。

即刻种植可有效防止龈乳头下方牙槽嵴吸收，维持种植体周围软组织的自然形态。本研究在牙支持式种植导板指导下，实现不翻瓣种植，能维持植区牙槽嵴的骨膜来源的血供，避免长时间缺牙造成牙龈萎缩和牙槽嵴吸收。同时，种植修复1年后复查，种植体周的PD和mBI与临时冠修复当天相比无明显差异，充分说明即刻种植修复后种植体周围的软组织恢复效果较好。

综上所述，即刻种植中应用数字化导板，可引导种植体精确植入，确保种植效果，且种植体周围的软组织在修复后较为稳定，表明数字化导板技术在即刻种植治疗中具有显著的技术优势与良好的应用前景。