彩色多普勒超声对子宫切口妊娠的诊断价值及瘢痕厚度对剖宫产后再妊娠结局的预测意义

甄银芝，籍 霞，胡晓丽，李 萍，王海波，高丽彩，武子先，韩 慈

胚胎着床在前次子宫下段切口即剖宫产切口瘢痕处称子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠，简称切口妊娠[1]。切口妊娠是剖宫产术后常见并发症，也是异位妊娠的一种。切口妊娠对孕妇危害很大，早期未能及时诊断，可引发孕囊突破浆膜层引起子宫破裂，孕足月导致胎盘植入，而行人工流产则会导致大出血[2-3]，故早期诊断和治疗对改善孕妇预后极为重要。超声是诊断本病的可靠方法，子宫切口妊娠具有较特异的影像学表现。本研究观察彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的影像学特点，并与正常妊娠对照比较，为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年1—10月子宫切口妊娠75例作为观察组。所有孕妇均接受彩色多普勒超声检查，并经手术确诊证实。纳入标准：尿妊娠试验阳性；血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)升高；既往有剖宫产史；无凝血功能障碍、免疫系统疾病及其他器官功能障碍性疾病。年龄22～38岁，前次剖宫产时间1～7年，停经33～58 d。选择同期有剖宫产史正常妊娠者75例作为对照组，年龄21～39岁，前次剖宫产时间1～8年，停经32～59 d。2组年龄、前次剖宫产时间、停经时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组有剖宫产史孕妇一般资料比较

注：观察组为切口妊娠孕妇，对照组为有剖宫产史正常妊娠孕妇

1.2检查方法 所有孕妇均采用ALOKA a7型彩色多普勒超声诊断仪进行检测，先行经腹部检查后，再行经阴道超声检查。经腹部超声检查：膀胱充盈后，观察对象取仰卧位，设置探头频率为3.5 MHz，并放于盆腔位置，进行多切面观察。对其子宫形态、大小、盆腔及附件仔细检查。经阴道检查：所有孕妇排空膀胱后，取截石位，设置探头6.5 MHz，对子宫、卵巢及盆腔进行多角度多切面观察，并观察附件是否正常，胚芽、盆腔积液情况及孕囊与子宫切口位置，记录血流信号及分布。

1.3观察指标 分析对照组孕24周以上的超声影像资料。根据瘢痕厚度分为Ⅰ级组(38例)、Ⅱ级组(19例)、Ⅲ级组(11例)和Ⅳ级组(7例)。分级标准：Ⅰ级：瘢痕厚度≥3 mm，肌层回声均匀且无明显缺损，子宫前壁下段厚度与瘢痕基本一致；Ⅱ级：瘢痕厚度<3 mm,肌层回声连续性差且有缺损，加压时羊膜囊无隆起；Ⅲ级：瘢痕厚度<3 mm，加压后羊膜囊向前壁隆起；Ⅳ级：瘢痕厚度<3 mm,羊膜囊向前壁隆起，瘢痕处肌层变薄或有缺损[4]。观察各组妊娠结局并进行统计。

2 结果

2.1观察组超声结果 观察组经彩色超声检测为子宫切口处妊娠，其中孕囊型30例，不均质团块型33例，结节型12例。

2.2超声影像与血流对比结果 观察组宫腔内异常回声率低于对照组，切口肌层厚度薄于对照组，孕囊与切口距离小于对照组，血流指数低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组有剖宫产史孕妇超声影像与血流对比结果

注：观察组为切口妊娠孕妇，对照组为有剖宫产史正常妊娠孕妇；与对照组比较，aP<0.05

2.3对照组分娩结局情况 对照组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级缩宫素用量和出血量多于Ⅰ级，且Ⅲ、Ⅳ级多于Ⅱ级，Ⅳ级多于Ⅲ级(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级剖宫产率高于Ⅰ级，且Ⅲ、Ⅳ级高于Ⅱ级(P<0.05)。见表3。

表3 对照组瘢痕厚度不同分级孕妇分娩情况比较

注：与Ⅰ级组比较,aP<0.05；与Ⅱ级组比较,cP<0.05；与Ⅲ级组比较，eP<0.05

2.4对照组并发症发生情况 对照组瘢痕厚度不同分级产后并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级产后并发症总发生率高于Ⅰ级，且Ⅲ、Ⅳ级高于Ⅱ级，Ⅳ级高于Ⅲ级(P<0.05)。见表4。

表4 对照组瘢痕厚度不同分级孕妇产后并发症发生情况比较[例(%)]

注：与Ⅰ级比较,aP<0.05；与Ⅱ级比较，cP<0.05；与Ⅲ级比较，eP<0.05

3 讨论

子宫切口妊娠是因受精卵滋养层细胞、受精卵种植在子宫切口部分。患者如不能及时得到有效诊断及治疗，有发生大出血风险，甚者需接受子宫切除治疗，对患者身心健康产生不良影响[5-9]。因此早期诊断该病对子宫切口妊娠患者十分重要。

近年，高分辨彩色多普勒超声在临床应用中得到广泛应用，尤其是在妇科诊断中，不但具有快速、安全的特点，还提高了诊断准确度。腹部超声可明确测量孕囊或团块至子宫浆膜层的厚度，而阴道超声则可更利于观察孕囊与子宫瘢痕切口的位置，同时多普勒显像能够显示孕囊周围血流情况与速度，对诊断孕囊具体位置及血液供应有重要意义，从而大大提高诊断与治疗效果[10-14]。本研究结果显示,观察组宫腔内异常回声率低于对照组，切口肌层厚度薄于对照组，孕囊与切口距离小于对照组；血流显像结果提示，血流指数低于对照组。提示子宫切口妊娠与剖宫产后正常妊娠存在明显差异，医生能明确患者病灶情况，对诊断与治疗提供重要依据。

目前临床对剖宫产再次妊娠者往往采用再次剖宫产分娩，但这也极有可能使产妇发生产后出血和膀胱损伤等并发症，因此对瘢痕子宫再次妊娠的风险评估是产科面临的急需解决的重要问题[14-16]。本研究结果显示，瘢痕厚度Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级孕妇分娩期缩宫素用量、出血量均多于Ⅰ级，且分级越高缩宫素用量和出血量越多，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级剖宫产率及产后并发症发生率高于Ⅰ级，且Ⅱ级高于Ⅰ级。提示子宫瘢痕严重影响再次妊娠结局[17-18]。而超声检测子宫瘢痕的缺陷可以及时预测子宫破裂、出血和感染的风险，从而为合理的分娩方式提供参考。