左甲状腺素钠片致药物热1例并文献复习

伍 彬，尚伟锋，董骏武，蔡 源∗

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉市第四医院 肾病风湿科，湖北 武汉 430030）

药物热是使用某种或者多种药物直接或者间接引起的发热。其诊断较为困难，临床表现缺乏特异性。许多药物可引起药物热，左甲状腺素钠片引起的药物热比较少见，经PubMed和中国知网等检索，左甲状腺素片引起的药物热目前只有1例报道［1］。本文通过对相关文献进行综述，旨在提高临床医师及药师对左甲状腺素钠片引起药物热的认识。

1 病例资料

患者，男，79岁，因“发现血肌酐升高1年余，双下肢水肿1周”于2017年5月27日入院。患者于1年前因慢性阻塞性肺病并肺部感染于武汉市第四医院呼吸科住院治疗，期间查血肌酐283.2 μmol∕L，考虑慢性肾脏病，给予药用炭片（5片∕次，tid）降肌酐治疗9 d，复查血肌酐 190 μmol∕L，出院后患者继续口服药用炭片（5片∕次，tid）降肌酐治疗，2016年2月23日在院门诊复查血肌酐 201.2 μmol∕L，加用羟苯磺酸钙（1片∕次，bid）、百令胶囊（2粒∕次，tid）、复方α酮酸（4片∕次，tid）口服治疗至今。期间多次于该院门诊复诊及肾病科住院治疗，血肌酐值波动在140.7～201.2 μmol∕L。1周前患者无明显诱因出现双下肢轻度凹陷性水肿，朝轻暮重，逐渐加重，再次就诊于该院，门诊以“慢性肾脏病”收入肾病内科。既往史：有高血压病史10余年，血压最高190∕90 mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（1片∕次，qd）降压治疗，血压控制不详；慢性阻塞性肺病病史10余年，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（1吸∕次，bid）、口服多索茶碱片（1片∕次，qn）治疗，症状控制可；吸烟史40余年，2包∕d，戒烟半年余；否认食物及药物过敏史。

入院查体：T：36.5 ℃，P：72次∕min，R：18次∕分，BP：140∕80 mmHg，神清，颜面部轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿，余查体未见明显异常。

表1 患者辅助检查结果Tab.1 Auxiliary examination results of the patient

辅助检查：尿常规：尿蛋白3+；血常规：白细胞计数9.99×109∕L，中性粒细胞比率79.20%，淋巴细胞比率 14.40%，嗜酸性粒细胞比率 0.20%；肝肾功能：尿素氮 16.32 mmol∕L，肌酐 147.2 μmol∕L，尿酸469 μmol∕L，肾小球滤过率 42.49 mL∕min，白蛋白 36.3 g∕L ；甲状旁腺素 251.60 pg∕mL；甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸 0.34 pg∕mL，游离甲状腺素 0.51 ng∕dL，超敏促甲状腺素 5.801 μIU∕mL，抗甲状腺球蛋白357.00 IU∕mL，抗甲状腺过氧化物酶 ＞1 300.00 IU∕mL；24 h尿蛋白 1.43 g；双肾、输尿管彩超：双肾实质弥漫性病变；左肾囊肿；右肾中-重度积水；右侧输尿管上段扩张。甲状腺彩超：甲状腺右叶低回声团。胸部CT：肺气肿，双肺间质性病变，双上肺纤维灶；双侧胸膜增厚；泌尿系CT：①右肾萎缩，左肾多发囊肿；②右肾积水可能，右肾盂旁囊肿待排；③右肾点状小结石。肾动态显像：①右肾未见明显血流灌注及肾小球滤过功能；②左肾位置、大小及血流灌注正常，左肾GFR为24.8 mL∕min，肾盂肾盏排泄稍滞留。目前诊断：①慢性肾脏病3b期；②右肾中重度积水；③高血压病3级，极高危；④慢性阻塞性肺病；⑤甲状腺结节、甲状腺功能减退。给予硝苯地平缓释片（1片∕次，qd）降压，羟苯磺酸钙（1片∕次，bid）、百令胶囊（2粒∕次，tid）、复方α酮酸（4片∕次，tid）、药用炭片（5片∕次，tid）护肾降肌酐，沙美特罗替卡松粉吸入剂（1吸∕次，bid）、多索茶碱片（1片∕次，qn）控制COPD症状等对症治疗。2017年5月28日住院期间发现甲状腺结节、甲状腺功能减退，加用左甲状腺素钠片（优甲乐，德国默克药业公司，进口药品注册证号：H20140052，批号：225142；半片∕次，qd）口服补充甲状腺激素治疗。2017年6月10日患者突然出现低热，体温37.5℃，给予连花清瘟胶囊（4粒∕次，tid）口服治疗，3 d后出现高热，体温39.0℃，加用抗感染（头孢西丁钠（2.0 g，q12静滴）后改为头孢哌酮舒巴坦钠（3.0 g，q12静滴））、化痰（盐酸氨溴索注射液30 mg，bid静滴）、扩张支气管（多索茶碱注射液100 mg静滴）、雾化吸入（沙丁胺醇2 mL）治疗，同时查血培养、痰培养、降钙素原均为阴性，真菌（1-3）-β-D葡聚糖 12.00 pg∕mL；复查尿常规、胸部CT、血常规均未见明显异常（表1），患者体温无明显下降，体温变化趋势见图1，心率变化趋势见表2。考虑为左甲状腺素钠片引起的药物热可能性大，停用左甲状腺素钠片、抗感染药物及其他静脉输液药物，静滴5 mg地塞米松1次，体温降至正常，患者右肾中重度积水，建议患者行经皮右肾穿刺造瘘引流术，患者及家属拒绝行手术治疗，体温正常第5天患者要求出院，出院1周后电话随访患者，患者诉未再出现发热。

图1 患者每日最高体温变化趋势图Fig.1 Trend and change of daily maximum temperature of the patient

表2 患者最高体温时理论心率与实际心率Tab.2 Theoretical and actual heart rate when the patient has maximum temperature

2 讨论

药物热是临床常见的药源性疾病，属于药物不良反应。在美国，住院病人药物不良反应发生率约为10%～15%［2］，其中药物热3%～5%［3-4］。许多药物都可引起药物热［5］。不同的药物在给药后到发生药物热之间的时间有明显的差别。但是，大部分药物药物热的中位时间是7～10 d［1，4，6］。药物热有各种各样的热型，其中以消耗热最常见［4］。体温的波动范围也较大，多在38.8～40.0℃［7］。药物热的发病机制可能与以下5种因素有关：①改变体温调节机制；②给药方式有关的药物热；③药理作用相关的发热；④特异质反应；⑤过敏反应等［8］。药物热的诊断应该根据患者的临床表现，药物治疗和实验室检查结果综合判断。诊断的前提是患者的发热不能用其他病因解释。诊断的金标准是：停药后发热停止，再次给药后发热复发，但这种方法由于危险性较高，应避免［8］。实验室检查也可提示药物热：白细胞增多伴或不伴中性粒细胞核左移；嗜酸性粒细胞增多；血沉以40～60 mm∕h最常见；肝转氨酶升高，但通常不超过正常值上限的2倍；乳酸脱氢酶也可升高［1，8-10］。另外，相对心动过缓也提示药物热［8，11］。治疗只需停用可疑药物即可［12-13］。

本例患者在口服药物治疗第14天出现低热，后发展为高热，除了左甲状腺素钠片为本次入院新加药物之外，其他口服药物均为患者长期口服药物，可排除其他口服药物引起的药物热。抗感染药物及其他静脉输液药物是在患者发热之后应用的，引起药物热的可能性也较小。停用左甲状腺素钠片、其他抗感染及静脉输液药物后患者发热立即停止。患者停药前曾有哮喘发作，给予5 mg地塞米松静滴1次，72 h后仍无发热，可以排除地塞米松退热。患者发热多在午后及晚上，为消耗热型，体温多在38.5℃左右，存在相对心动过缓（表2），这些均提示为药物热。另外，根据患者检查结果可排除恶性肿瘤、血栓栓塞性疾病、脑血管意外、胶原血管疾病、急性痛风、手术、创伤、感染等引起的发热。综上所述，考虑患者发热为左甲状腺素钠片引起的药物热。值得一提的是患者白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞减少，说明这些指标并无特异性［14］。

1986年曾有1例左甲状腺素钠片引起的药物热报道［1］，此后一直没有相关报道。左甲状腺素钠片可以通过促进代谢速率，直接增加热量引起发热，希望本文可以提高临床医师及药师对左甲状腺素钠片引起的药物热的警惕性。