低分子肝素与疏血通联用治疗下肢骨科手术后深静脉血栓形成的临床分析

戴扬，包庆武，王立建，沈金安

江苏省兴化市中医院骨科，江苏兴化 225700

在创伤骨科并发症中，有一种表现较为严重的下肢深静脉血栓(Deep Venous Throm Bosis,DVT)。这种病症是由于下肢深静脉腔存在血液凝结，管腔出现的阻塞使静脉回流受阻。DVT不仅给患者带来极大的病痛，同时因为其手术的疗效较差，拖延住院时间，从而给患者带来极大的经济压力，甚至因肺栓塞导致死亡[1]。由于DVT的发病症状表现不易被发觉，难以通过发病症状确诊，往往不被重视，错过诊断治疗时间。近年来对于DVT多数医院采用疏血通联合低分子肝素的方法，统计其疗效对于诊治该病具有较大帮助，选取2016年3月—2018年2月该院收治的下肢骨科手术后深静脉血栓形成患者100例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的下肢骨科手术后深静脉血栓形成患者100例为该次研究对象，随机将患者分成观察组和对照组，每组50例，观察组男26例，女24例，年龄 38～78 岁，平均年龄（50.26±3.22）岁；对照组男 28例，女 22 例，年龄 36～80 岁，平均年龄（54.32±2.04）岁。两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,可进行比较分析。

依据指南中典型病例的特点进行筛选人员：（1）年龄范围在 50～75 岁之间；（2）治病疗程≤3 d；（3）彩多普勒超声结果表现为：一面的腘静脉或者股静脉与另一侧的厚度加宽、不透声、血流速减缓、近侧腔内出现絮状回声或者表现为血流不充盈；（4）患者同意。排除依据：（1）患有溶栓禁忌证的患者；（2）服从性差；（3）患有严重的精神病症状的患者。

1.2 研究方法

DVT经过彩色多谱超声确诊后，对患者需采取有效措施进行治疗。需要患者平躺大约2周时间，同时将患肢抬高30°。同时设立对照组，以相同的方式对待患者。其中两组都进行皮下注射肝素5 000 U，2次/d，每天一次口服2.5～5.0 mg的华法林药物，4 d后复查。复查结果与观察国际标准值进行对比，若国际化标准比率达到2.0%～3.0%时，停止对其进行药物注射，改用口服华法林进行治疗。测试组患者在对照组的基础上添加8 mL疏血通注射液和250 mL的葡萄糖，1次/d，持续14 d。

1.3 衡量疗效的标准

疗效的标准分为显效、有效、无效3类。其中显效的表现为：患病症状全无，下肢活动后均无痛感，经彩色多谱超声诊断实骼股静脉畅通回流现象消失，患肢周经差在1 cm以下。疗效为有效的表现为：患者患病体征症状基本消失，患者在久站后下肢不会出现水肿现象，经彩色多谱超声检测表现为骼股静脉再通，患肢周经差在2 cm以下。对于无效来说，在经过治疗后，患肢周经差没有明显变化，患病症状表现基本无改善，下肢水肿现象没有消退，经彩色超声检测后的骼股仍处于堵塞。其中周经差的缩小率是衡量治疗效果的重要指标，其计算方法为：治疗前后的各周经和的差除以治疗前患肢的周经和百分比。通过对症状表现的定性和定量化检测判断治疗效果。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果情况

观察组患者临床治疗的总有效率显著高于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05），详见表l。

表1 两组患者临床治疗效果比较情况[n（%）]

2.2 两组患者患肢周经的变化情况

观察组患者患肢周经的变化显著优于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组患者患肢周经的变化比较情况（±s）

表2 两组患者患肢周经的变化比较情况（±s）

组别 髌骨上15 cm 髌骨下15 cm 缩小率观察组（n=50）对照组（n=50）2.41±2.26 4.25±2.31 1.53±0.62 3.37±1.73 7.54±1.79 5.93±1.91

3 讨论

当下创伤骨科最严重的并发症之一是下肢深静脉血栓，该病若在临床没有得到及时有效治疗，容易引发肺栓塞，甚至危及生命。目前治疗该病的方法是通过注射抗凝药，进行溶栓治疗或者采取手术的方式进行治疗。随着手术方式的不断发展与成熟，多数学者支持采用手术的方式进行治疗下肢深静脉血栓，但手术治疗可能会引起筋脉内膜受损，或者易伤及静脉瓣，极大增加血栓的复发率，所以手术效果并不理想[2]。传统的治疗下肢深静脉血栓的方法是采用4 d低分子肝素和华法林结合，之后再单独使用6 mo的华法林。主要是由于低分子肝素对血小板的影响较小，所以常被用于换术后DVT预防髓、膝关节的有效药物。经过该文实验验证，测试组的疗效远高于对照组，治疗前后的骸骨变化较对照组更明显。所以两种药物联合使用较一种药物治疗下肢深静脉血栓病症有更好的效果。

DVT患者在患病周围出现局部胀痛感，行走时疼痛加剧。其中轻者仅在站立时局部沉重感加剧。对于DVT的患者患肢肿胀程度进行界定仅依靠肉眼观察，定性衡量不可取，可使用卷带尺定量化精确测量，然后通过与健侧下肢做对比[3]。该检测结果对确诊DVT具有较高帮助。体检有以下几个特征：（1）若组织张力增高，小腿表现严重肿胀；（2）按压静脉血栓部位有疼痛感，检查的部位可以为小腿肌肉、腋窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；（3）检测Homans病症：将足向上弯曲，小腿肌肉会出现深度疼痛。DVT出现在小腿部位时，Homans症由于袢肠肌和比目鱼肌的被动伸长表现为阳性。（4）深静脉阻塞可导致浅静脉血压升高，1～2周后表现为浅静脉曲张。

研究表明：疏血通可作为溶栓药物的原因是其主要成分为水蛭素与蚓激酶，而水蛭素与血液中的凝血酶结合，结合物可降低纤维蛋白原的催化活性，同时起到间接刺激纤溶系统，增强血栓溶解能力；而蚓激酶有相似的作用，有抗血凝结、防血小板聚集与抑制血栓的作用。低分子肝素钙有减缓血液聚集，抗血栓与改变血流动力的作用，其主要是通过改变凝血因子活性与降低血液豁度来实现抗血栓的作用[4]。其较普通肝素有更明显的抗血栓作用，较长的半衰期与较高的生物利用程度等优点。所以，疏血通与低分子肝素钙已广泛应用于溶栓抗凝治疗中，其具有加快下肢DVT侧支循环的效果，同时可以缩小血栓。同时，在治疗中，两者结合使用，可增强血液抗凝作用，加速溶解纤维蛋白，增强血管内皮细胞功能，从而达到血管通畅，溶解血栓的效果。其中抗凝作用是指凝血时间超过国际正常标准范围，增进血管内皮细胞分泌组织型纤溶酶原激活剂TPA，加速纤维蛋白溶解，防止血管堵塞，同时改善患病处局部血管血流通畅性[5]。

常规的静脉血栓预防是骨科大手术患者术后护理的重要步骤。下面是防止出现静脉血栓的措施：（1）手术时谨慎小心，尽量不要伤及静脉内膜。（2）术后，以30°角保持患肢抬立，防止深静脉血液回流。（3）止血带规范化使用。（4）向患者科普预防静脉血栓知识，经常鼓励患者做有效避免血液凝结的动作，如勤翻身、下床活动及深呼吸等动作可有效减缓血栓发生。（5）在术后和术中采取适度补液，防止脱水而增加血液粘稠度。另外，可通过物理方式减缓血栓发生，如利用器械加速下肢静脉血液流速，避免血液阻塞，有效降低术后下肢出现DVT病症。这类机械设备如足底静脉泵 （VFP）、间歇充气压装置 （IPC）与梯度弹力袜（GCS）[6]。将物理设施与药物治疗相结合使用效果更佳。因为物理方式仅有利于缓解凝血、降低高危出血风险等疗效。对于患侧肢应考虑采用其他方式减缓病症。在使用物理治疗时需要排除以下几种情况：（1）出现肺水肿或者腿部水肿的患者，充血性心力衰竭。（2）下肢深静脉出现血栓、血栓静脉炎症或者肺栓塞。（3）其中对于腿部局部有病症的患者如患有皮炎、坏疽、做过皮肤移植手术的患者，下肢血管出现动脉硬化程度严重患者或患其他缺血性血管病，腿部畸形等患者，不建议使用间歇重启加压装置和梯度压力弹力袜等物理装置[7]。对于出血风险患者来说，需要兼顾DVT发病率与出血危险二者间的平衡关系。

综上所述，使用注射疏血通与皮下注射低分子肝素是治疗DVT的最佳治疗方式，该方法有较小的副作用，操作便捷，广泛应用于治疗DVT的治疗中。