消肿止痛膏对肛裂术后疼痛及创面生长因子表达的影响

杨正安 曾 进 范丽颖

慢性肛裂是肛肠科常见病、多发病，发病率仅次于痔疮及肛瘘，主要症状为排便出血、便秘、周期性疼痛，且呈裂口深、反复发作、难以愈合的特征，对患者生活质量影响严重[1]。通过手术解除括约肌痉挛，使局部引流通畅，血运改善，是促进肛裂创面愈合，治疗慢性肛裂的主要方案[2]。但术后患者近期疼痛症状可能难以改善[3]，这与手术刺激、术中内括约肌处理不当、创面未愈合等因素有关，因此术后需采取可靠措施减轻疼痛，促进创面愈合。已有报道证实消肿止痛类中药对缓解非手术治疗的慢性肛裂患者疼痛有可靠作用[4]，本研究进一步探讨此类中药对缓解患者术后疼痛、促进创面愈合的价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究已获我院医学伦理委员会批准，纳入2017年3月至9月我院接受肛瘘切除术的慢性肛瘘患者60例，开展随机对照研究。采用信封随机法将患者均分为两组。观察组30例，男 17例、女 13例；年龄 18～63岁，平均（32.87±8.17）岁；病程 7 个月至 12 年，平均（3.71± 1.35）年；参考《大肠肛门病学》相关标准[5]分期，Ⅱ期2例、Ⅲ期18例、Ⅳ期10例；术后第2天创面面积（13.82±2.60）cm2。对照组30例，男18例、女 12例；年龄 19～60岁，平均（32.73±8.01）岁；病程8个月至 13年，平均（3.80±1.28）年；Ⅱ期 2例、Ⅲ期 17例、Ⅳ期11例；术后第2天创面面积（13.58±2.08）cm2。两组性别、年龄、分期等一般资料对比，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

二、入选标准

1.纳入标准

①参考《中国肛肠病学》相关标准[6]，确诊为慢性肛裂；②接受肛裂切除术治疗，无手术禁忌症；③年龄≥18岁；④术后疼痛视觉模拟评分（VSA）≥4分；⑤对本研究知情且签署同意书。

2.排除标准[7]

①1年内肛周手术史者；②重要脏器功能严重损伤者；③糖尿病、结核病、慢性腹泻、营养不良、肛周皮肤疾病、肿瘤放化疗、内分泌紊乱、贫血、精神病患者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤过敏体质；⑥临床资料不全者。

三、方法

患者术后第2天开始每日排便，以痔瘘熏洗剂[8]处理后换药1次，至创面愈合。观察组换药方案：生理盐水棉球清理创面，将消肿止痛膏均匀涂抹于创口，续以无菌凡士林纱条填塞，无菌敷料外敷固定。对照组换药方案：无菌凡士林纱条填塞切口，无菌敷料外敷固定。其中消肿止痛膏制备方案：三七、没药、乳香、血竭、滑石研磨为细粉，过100目筛，混匀备用；生大黄、丹参、黄连、当归、五倍子、甘草碎断，以芝麻油浸泡2 d后，以武火加热至沸腾，改文火加热2 h，炸至药材枯黄，过滤取油，油温下降至50～60℃后，加入蜂胶混匀，加入前述细粉混匀即可。

四、观察指标

1.疼痛程度

分别于用药前（术后第2天）、用药3 d、5 d、7 d测评患者疼痛VAS评分。

2.创面愈合效果

观察用药第7天创面肉芽颜色，其中优、良、可、差分别指创面鲜红、淡红、苍白、紫暗色；统计创面愈合时间；分别于用药前、用药7 d后，以活检钳去创缘肉芽组织0.2 cm×0.2 cm，采用免疫组化法检测血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）水平，检测试剂盒均购自默沙克生物，最终结果以阳性区域光密度值计。

五、统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行处理。计量资料以x±s表示，对比采用重复测量的方差分析、独立样本t检验、配对样本t检验；计量资料以%表示，采用χ2检验，等级分布资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组用药期间疼痛程度对比

VAS评分变化的时间效应、分组效应、交互效应均有统计学意义（F时间=21.698，F组别=5.800，F时间×组别=2.799，P 均＜0.05）。固定时点对比，两组患者用药前、用药3 d、5 d时，VAS 评分对比，差异无统计学意义（t=-0.267，P=0.790；t=-1.193，P=0.238；t=0.000，P=1.000）， 观察组用药 7 d 后VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=3.632，P＜0.001），见图 1。

图1 两组用药期间疼痛程度对比（n=30）

二、两组用药第7天创面肉芽颜色对比

两组肉芽颜色按等级资料对比，观察组明显好于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.512，P=0.012），见图 2。

图2 两组用药第7天创面肉芽颜色对比

三、两组用药期间创面VEGF、VEGFR-2表达情况对比

两组用药前VEGF、VEGFR-2表达水平对比，差异无统计学意义（t=-0.282，P=0.779；t=-1.213，P=0.230）；用药7 d后上述指标均增加，组内差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组上述指标表达量明显高于对照组，差异有统计学意义（t=11.882，P ＜ 0.001；t=6.152，P ＜ 0.001）。 见图 3。

图3 两组用药期间创面VEGF、VEGFR-2水平对比（n=30）

四、两组创面愈合时间对比

观察组创面愈合时间（10.40 ± 3.53）d，对照组（18.37 ±6.20）d，两组对比，差异有统计学意义（t=-6.120，P ＜ 0.001），见图4。

图4 两组创面愈合时间对比（n=30）

讨 论

肛裂是指肛管齿状线以下皮肤全层纵向裂开或形成梭形溃疡，其方向与肛管纵轴平行，可见于任何年龄段，但主要发生于中青年人，发病率无明显的性别差异[9]。肛裂多见于肛管后正中，肛前裂多见于女性，不超过10%，而在男性患者中，肛前裂仅占1%[10]。该疾病的发病机制尚未明确，目前多认为其本质是缺血-痉挛-缺血的恶性循环[11]，其治疗方案较多。对新近发生的肛裂，多克采用保守治疗，软化大便、粗纤维饮食、坐浴等，但保守治疗无法从根本上解除内括约肌痉挛，复发率高，因此目前仍以手术治疗肛裂效果最可靠[12]。

但术后创面血脉损伤，气滞血瘀，腐肉不尽，且存在粪水污染，因此创面难以有效愈合，本研究对照组创面愈合时间（18.37 ± 6.20）d，与郭光丽等[13]报道中对照组愈合时间（18.00±4.31）d接近。创面不愈，粪水、渗血、水肿等刺激皮下神经科导致术后近期疼痛，同时术后便秘、粪嵌顿、手术史内括约肌切断不完全等因素，均可能导致括约肌痉挛，亦可导致疼痛，曾建成等[14]报道中对照组术后疼痛VAS评分（3.8±0.9）分，较本研究评分低，主要因本研究仅纳入中重度疼痛患者。由此可见，肛裂术后，患者多表现出持续疼痛及创面不愈问题，且后者对前者有促进作用，故需要采取可靠措施促使创面愈合。

消肿止痛膏具有化瘀止痛、祛腐生肌、清热利湿的功效，方中重用三七、血竭，均可散瘀止血，消肿定痛，敛疮生肌。当归活血补血，润燥滑肠；丹参活血祛瘀，通经止痛；没药散瘀定痛，消肿生肌；乳香活血行气止痛，消肿生肌；黄连泻火解毒，五倍子及滑石收湿敛疮，甘草调和诸药，既往有将其应用至痔疮治疗的报道，提示其能够有效控制括约肌痉挛、改善局部血供[15]。本研究也提示其能够有效改善患者疼痛症状：观察组用药7 d后疼痛水平明显轻于对照组。

本研究结果还提示，消肿止痛膏有助于促进创面恢复，观察组术后创面愈合时间明显短于对照组，且用药7 d后，创面肉芽颜色明显好于对照组，这可能与观察组VEGF、VEGFR-2表达水平更高有关[16]：创面愈合可划分为创面渗出期、肉芽生长期和上皮细胞生长期，渗出期创面产生各种修复因子，诱导血管新生，促进成纤维细胞分化，从而加入肉芽生长，VEGF是目前已知作用最强的促血管生长因子，其与VEGFR-2结合，是调控血管新生的重要通路，故两者表达上升，预示观察组创面愈合效果更好。消肿止痛膏的上述作用，可能与其能够减少创面炎性反应、改善创面微循环有关，如已有报道证实，血竭能够改善微循环，促进血管内皮细胞增殖分化[17]；顾全[18]应用由三七、血竭等制备的中药促进混合痔术后创面愈合，也有可靠效果；Cheng等[19]观察到当归有助于提升脑缺血再灌注损伤大鼠VEGF水平；Li等[20]观察到血竭提取物有助于促进人脐静脉内皮细胞的血管生成，上述报道均提示消肿止痛膏中相关药物有助于改善创面微循环，进而促进创面愈合。

总之，消肿止痛膏有助于减轻肛裂术后疼痛，促进创面VEGF及VEGFR-2表达，并缩短患者术后创面愈合时间，有一定推广价值。