胃造口双管法放置空肠营养管对十二指肠破裂修补术后营养指标的影响

胡昌愉

外伤性十二指肠破裂为临床少见致命外科急腹症，有资料显示近几年其发生率呈逐年上升趋势，而临床处置相对棘手，修补术被认为是治疗该病的有效手段，但手术探查与修复较为困难，术后并发症（如十二指肠瘘、十二指肠梗阻等）发生风险高[1]。为有效预防术后十二指肠瘘的发生，于十二指肠破裂修补后予以充分十二指肠腔减压及腹腔引流，术中行空肠营养管放置，有助于患者术后早期行肠内营养治疗[2]。Hassan三管法（空肠近端造瘘管、胃管行十二指肠减压、空肠远端造瘘管行肠内营养）虽可达到引流、减压、营养支持目的，但存在诸多问题，如患者耐受性差、呼吸道感染率高等；而经胃造口双管法（内管送至空肠行肠内营养、外管行胃肠减压）在胰十二指肠、胃癌切除术中疗效颇佳，但目前关于两种置管方法的对照研究较少[3]。基于此，本研究旨在探讨空肠营养管不同放置方法对十二指肠破裂修补术后营养指标的影响。

资料与方法

一、一般资料

本研究获我院医学伦理委员会批准，将2013年4月至2018年4月我院行十二指肠破裂修补术患者84例进行前瞻性对照研究。按照抽签法随机分为两组，各42例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、入选标准

1.纳入标准

①伤后首次行剖腹探查，均于术前或术中诊断为外伤性十二指肠破，初次行十二指肠破裂修补术；②年龄18～65岁；③对本研究知情且签署同意书。

2.排除标准

①发病前存在严重营养不良或肠功能障碍者；②伴全身性重要器官病变及无法耐受手术者；③术后死亡者；④合并严重肝病、肾病、糖尿病等影响蛋白类合成的疾病及精神疾患者；⑤营养支持期间输人血白蛋白者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。

三、手术方法

1.观察组

应用胃造口双管法，于胃体前壁做2个造口，待胃内容物吸净后将鼻肠管（肠内营养管）插入其中一个造口，经幽门后继续下送，必要时自十二指肠破口拉出，将管前端自破口向远端下送，至距Treits韧带15～20 cm空肠内。将乳胶管或硅胶胃管（减压管，腔内径6～8 mm）经另一胃造口插入，使其远端至十二指肠修复处3～5 cm，于十二指肠腔、胃腔内，部分做侧孔3～5个。收拢结扎荷包缝合胃造口处，浆肌层缝合包埋管体，行十二指肠破裂修补术，置入腹腔引流管。关腹前于紧贴胃造口腹前壁做2个戳孔，待双管引出体外后荷包结扎线缝合胃造口，固定戳孔部位，以粗丝线缝合戳孔皮肤后固定两管。术后，予以减压管低负压吸引，通过空肠内营养管予以早期肠内营养治疗。术后行常规治疗，如抗休克、抗感染等。术后48 h，通过肠内营养管泵注肠内营养混悬液500 mL/d，逐渐增加泵注量，过渡至全肠内营养，总热量1 500～2 000 Kal/d，收集引流消化液，回输至营养管。术后7～10 d，待肛门排气基本恢复，减压管引流量减少，并确认无十二指肠瘘时，可将减压管夹闭，进食流质饮食，逐渐减少肠内营养液量；术后12 d，拔除减压管。按照患者实际情况调节饮食量，逐渐过渡至半流质，如半流质可维持3 d以上，则将肠内营养管拔除。一旦出现十二指肠瘘等并发症，则需根据实际情况考虑减压和营养管是否保留，并予以针对性治疗。

2.对照组

采用Hassan三管法，将胃造瘘管剪数个侧孔，直径约0.2~0.3 cm，于远端至十二指肠修补或吻合口上3 cm处，放置空肠造瘘置管，并距Treitz韧带15～25 cm处，行空肠造瘘置管，在十二指肠破口附近予以近端导管（十二指肠减压管）逆行插入，远端导管（空肠内营养管）插入空肠远端。术后处理与观察组一致。

四、观察指标

1.临床基本指标

对比两组手术时间、术中出血量、肠内营养管留置时间及住院时间。

2.营养指标

分别于术后第1天及术后第7天清晨抽取外周静脉血，采用美国BACKMAN（贝克曼）Array 360全自动特种蛋白分析仪，以散射速率比浊法行转铁蛋白（transferrin,TF）、血清白蛋白（serum albumin,Alb）、前白蛋白（pre-albumin,PA）检测，用双抗夹心酶联免疫吸附法检测血红蛋白 （hemoglobin,Hb），用双缩脲法检测血清总蛋白（serum total protein,TP），试剂盒均购自美国贝克曼公司。

3.术后并发症发生情况

对比两组术后切口感染、肠梗阻等并发症发生情况。

五、统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行处理。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床基本指标比较

观察组手术时间、肠内营养管留置时间、住院时间显著短于对照组（P＜0.01），术中出血量与对照组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 2。

二、两组营养指标比较

观察组术后第7天Alb、TP、PA、Hb、TF水平均显著高于术后第1天，且显著高于对照组术后第7天，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 3。

三、两组术后并发症发生率比较

观察组术后肠梗阻发生率为4.76%，显著低于对照组的35.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）；其它并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表1 两组一般资料比较 [n（%）]

表2 两组临床基本指标比较

表3 两组营养指标比较 （g/L）

表4 两组术后并发症发生率比较 [n（%）]

讨 论

十二指肠损伤手术选择取决于患者损伤类型、程度、部位及损伤时间、有无合并伤、全身情况等，应尽可能选择操作简单的术式。避免引起梗阻、肠瘘、破口裂开等并发症，故术中需行十二指肠旁及肠腔内引流减压，以确保修补肠壁和吻合口愈合[4]。一般术后6～24 h小肠蠕动和吸收功能即能恢复，并可接受逐量营养物质输入，故十二指肠破裂患者术后往往接受空肠内营养，能减少术后消化液分泌及十二指肠负担。若术后并发十二指肠瘘，经瘘口远端肠管行营养支持，可保护肠黏膜屏障，减少肠源性感染发生风险[5]。但有报道称空肠营养管放置方法的不同会影响患者预后[6]。

本研究显示，观察组手术时间、肠内营养管留置时间、住院时间均明显短于对照组，证实修补术中胃造口双管法放置空肠营养管临床疗效优于Hassan三管法。武现生等[7]通过对52例外伤性十二指肠破裂病例资料进行研究，发现胃造口双管法组手术操作时间、术后留置管时间及住院时间明显短于Hassan三管法组，证实其救治疗效确切。伍伟飞等[8]也认为外伤性十二指肠破裂修复术中采用胃造口双管法放置空肠营养管可明显缩短手术时间，减少术中出血，促进患者恢复。笔者认为，Hassan三管法经空肠双造口置营养管，虽能满足营养支持要求，但经空肠造口逆行置管，路径较长，可能诱发引流管移位、打折，再加上空肠造口操作难度大，有腹壁固定及浆肌层隧道包埋要求，故易发肠梗阻等并发症。而胃造口双管法可将营养管与减压管快速准确送至预达位置，手术时间更短，术后减压、引流效果良好；经胃造口置双管互不干扰，同步进行减压引流、空肠内营养，能预防负压抽吸状态下肠黏膜皱襞致引流管侧孔堵塞，并且减压管可先于营养管拔除，利于早期经口饮食锻炼[9]。

本研究显示， 观察组术后第7天 Alb、TP、PA、Hb、TF明显高于对照组，证实术中胃造口双管法放置空肠营养管能改善患者术后营养状态。一般情况下手术会造成一定损伤，促使机体分解代谢加速，可能会引起负氮平衡、应激性高血糖、低蛋白血症等，诱发营养不良；而营养不良会导致机体细胞及体液免疫细胞功能下降，致使相关并发症的发生[10-11]。内脏蛋白是反映机体营养状况的有效指标，包括Alb、PA、TF等，监测上述指标，能评估患者体内蛋白质状况、铁代谢水平、细胞免疫功能变化，判断营养风险[12]。笔者认为，相较于Hassan三管法，经胃造口双管法放置空肠营养管术后减压、引流效果更佳，能帮助患者尽早实施肠内营养支持，降低患者应激反应与高代谢程度，改善氮平衡，促进机体恢复，调节肠黏膜屏障功能和机体免疫功能，从而改善其营养状态。

本研究显示，观察组术后肠梗阻发生率明显低于对照组，证实术中胃造口双管法放置空肠营养管能减少术后肠梗阻风险。究其根源，双管于肠腔内并列安放利于十二指肠破口修补后愈合，可减轻术后十二指肠损伤处瘢痕狭窄；另外，胃造口双管法对小肠无侵袭干扰，能避免因空肠造口隧道包埋并于腹壁固定所致肠腔狭窄、粘连、成角风险，减少小肠梗阻的发生[13]。由于本文样本量小，观察时间短，故十二指肠破裂修复术中应用胃造口双管法的优越性有待进一步研究。

综上所述，十二指肠破裂修复术中胃造口双管法放置空肠营养管疗效安全可靠，能改善患者术后营养状态，值得临床积极推广。