不同教学模式在留学生神经病学临床教学中的应用比较

彭国平，袁 圆，张 侃，柯 青，周佳佳，唐 敏，郑旭宁，罗本燕

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

留学生医学教育是高等医学教育的重要组成部分，留学生的教学质量反映了医科学校教育的国际化水准[1]。如何提高留学生的教学质量，成为广大医学教育工作者面临的一个崭新研究课题。临床见习与实习是医学教育的重要阶段，是将理论和实践相结合的重要时期，可以加深学生对所学理论知识的理解，对学生毕业后从事临床医疗工作有着重要作用。

神经病学作为一门专业性、实践性及应用性均很强的学科，其知识点繁多，在理论学习过程中留学生普遍反映理解记忆困难。因此临床见习、实习是神经病学教学的关键。以兴趣问题为中心，教师为引导，小组合作为单位的教学模式，简称PBL(Problem-Based Learning，PBL)，已在我校各专业临床带教中开展并取得了明显效果[2]。此外，以临床病例为中心的教学模式(Case-Based Learning，CBL)是一种基于临床病例进行学习，通过病例探讨分析来激发学生的能动性，提高学生自我学习以及分析、解决问题能力的医学课程学习模式，目前正在国内外医学教育中被逐步推广应用[3]。然而，究竟何种教学模式更适于留学生的神经病学实践教学，是否两种教学模式明显优于传统的带教老师直接授课的模式，目前并无相关报道。因此，本研究结合我科近年来的留学生教学情况，就不同教学模式在留学生神经病学临床带教中的应用效果进行了分析。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取2012年到2015年在我院我科进行神经病学临床见习和实习的四届留学生，每届20名左右，其中配合调查并完成见习和实习课程的留学生共75名。

(二)研究方法。

采用回顾分析的方法对学生进行分组，基本采用传统带教模式完成带教的留学生共31名(A组)，以PBL教学方式为主的留学生共19名(B组)，主要以CBL教学方式的留学生共25名(C组)。所有学生都接受了神经病学的出科考试，在课程结束时或后续接受了简单问卷调查，并结合留学生办公室记录和学生反馈获得了上述留学生继续攻读研究生的数量。

(三)统计学分析。

采用SPSS 15.0软件包分析，两组间定量资料的均数比较采用方差分析(Tukey检验或Games-Howell检验)两两比较，计量资料采用两两卡方检验(Bonferroni法)，P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结 果

(一)临床实践教学阶段留学生所面临的主要问题。

1.文化背景各异，中文交流较困难。大多数留学生来自于印度、巴基斯坦、沙特阿拉伯等中东国家，其文化背景、民族习俗以及所在国家的法律体制、医疗制度、管理规范与中国有所不同。对于中文掌握相对较薄弱的留学生而言，对神经病学专业词汇的理解很难到位。由于见习实习的主要对象是说汉语的患者，且病历、化验单、报告单等均为中文形式。因此，留学生除了对医学知识的学习和巩固外，还涉及在中国的社会环境、风俗背景下与患者及医护人员交流的语言、文化背景等问题，存在较普遍的交流障碍。

2.缺乏与带教老师的沟通。留学生的临床带老师长年来接受中国传统的英语教育，往往阅读能力强但口语表达偏差。教师虽然经过充分的课前准备，但很难针对学生的某些即兴问题展开讨论。由于语言交流障碍，使得学生的现场提问及讨论变得困难，使得教学成为“单向式”而非“互动式”，学生的学习兴趣降低。而在课堂之外，绝大部分带教老师忙于临床事务，没有足够时间去跟留学生沟通包括日常生活、学习方面的情况，更难以做到深入探讨具体的临床问题。

3.临床实践过程中的效果受限。留学生中文表达能力有限，部分病人完全不能和留学生进行正常交流，且见习医师刚刚参与临床实践活动，其临床思维不完善，临床操作技术不熟练，有时会增加患者的痛苦，从而导致了患者的不信任和不配合，大大影响临床教学质量。而对于一些辅助检查(如头颅核磁共振、经颅多普勒、脑电图、肌电图等)结果的分析则难度更大，造成留学生对于这检查的意义、结果的判读出现困难，导致对于神经系统专科疾病的正确认识和诊断上的困难，使教学效果打了折扣。

(二)带教老师所面临的主要问题。

1.英语带教能力提高空间较大。大多数带教老师的英语水平仍难以达到对留学生的问题做到应对如流。面对留学生随时提出的问题，教师对问题答案的表述远不如用中文那样准确，难以用简单的日常英语来解释复杂的医学专业知识。因此，留学生的实习带教工作需要教师达到能用英语准确传授知识、随心所欲交流的程度[4]，这就对带教老师的专业英语水平提出了很高的要求。

2.英文版教学材料的缺乏。神经病学临床带教过程中另一主要问题是缺乏权威性的全英文版教材，国内现有的大部分教材内容偏重于条目化、概念化介绍神经病学的基本知识，缺乏神经疾病诊疗进展的内容和团文并茂的知识讲解，也很少有围绕具体案例进行基础到临床的知识解析。而在见习和实习教学中，更缺乏以病例为导向的专业辅助教材，难以让带教老师和学生获得理想的教材。

(三)不同教学模式在留学生带教中的效果。

尽管上述问题是目前留学生临床实践教学普遍存在的问题，但是否带教老师采取不同模式会产生不同的效果，我们进一步对采用传统、PBL和CBL三种模式的留学生情况进行了分析。

三组留学生的人口学资料、评价表反馈结果如下(见表1)。三组学生的平均年龄、性别比、汉语平均学习时间的差异无统计学意义(P均>0.05)。三组学生均有较高比例的患者沟通障碍，且组间并无显著性差异。在临床课程收获、教师满意度方面，C组留学生的比例明显高于另外两组，差异具有统计学意义(P均<0.05)，但A组与B组之间比较无统计学差异。在理解老师讲解存在困难、不能独立完成腰穿、查体结果难以理解等方面，C组的比例也均低于另外两组。

表1 三组留学生人群基本资料和调查问卷反馈评分的比较

此外，C组学生的考试平均成绩要明显高于另外两组(P均<0.05)，B组学生的考生成绩也略优于A组，但差异未达统计学意义。然而，三组学生在毕业后继续攻读研究生学位比例的差异无统计学意义(见表2)。

表2 三组留学生平均考试成绩和攻读研究生比例的比较

注：*P<0.05，与传统教学组(A组)比较；#P<0.05，与PBL教学组(B组)比较，采用组间两两比较的方差分析

三、讨 论

神经病学是一门专业性、逻辑性和应用性均很强的学科，神经系统疾病要进行定向、定位和定性诊断，对留学生来说难度很大[5]。虽然留学生已在中国学习、生活将近四年，大部分学生接受了近1年的中文培训，但中文水平仍参差不齐，大多数留学生仅能应付日常交际，很难完全读懂中文病历或者书写，难以熟练实施体格检查、临床操作等。如果仅从带教教师那里获得少量信息，且无法进行顺畅交流和深入探讨的话，就难以达到临床实践教学目的[6]。

通过对不同教学方式的比较，发现接受CBL教学的留学生对教学反馈的评价各方面满意度更高，学生的平均考试成绩更高，尽管不同教学方式的留学生在毕业后继续攻读研究生学位的比例并无显著性差异，笔者仍认为CBL教学方式可能更优于另外两种教学方式，尤其是在见习、实习教学过程中。究其原因，考虑是由于CBL 教学充分利用了留学生思维活跃、喜欢互动的特点，并在教师的帮助下克服了语言障碍，尽可能多地进行临床实践[7]。另外CBL 教学模式有效增强了留学生实习的兴趣，提高了他们学习的积极性和主动性，而且还有助于提高留学生的临床技能和思维，有利于学生将理论知识应用到临床案例中。

另一方面，结合具体问题，笔者也提出了改进留学生临床带教的一些建议，包括以下几方面。

(一)加强教学队伍培训。

学校学院应鼓励中青年教师勇挑重担，选拔有国外留学或培训经历的青年教师作为教学骨干力量。可定期选送带教老师出国培训学习，通过专家听课反馈和学生问卷调查，对每位留学生的任课老师进行评价。每年定期评选优秀教师，并组织任课教师进行教学观摩，开展教学研讨，促进教师间交流。鼓励带教老师在国内医学生带教过程中选择性采用英语进行交流来训练听说能力。

(二)制定详细教学计划。

可充分征求留学生意见，制定适合留学生学习的教学大纲和教学计划。针对目前教材问题，组织教师制定适合留学生的教材和讲义，将各教学内容划分给各位教师，使教师有充足的精力去集中完成各自部分的教学内容。针对神经病学临床教学的各个部分，结合临床教学案例，并充分引进多媒体教学器材，使得理论授课更生动易懂，实践教学更深入、直观。

(三)制作多媒体教件。

教材的选择应当把握留学生的特点，遵循认识过程的普遍规律，选择适合学生的教材。可参照国外原版医学教材，比如《临床神经病学》(第六版)，同时鼓励学生参阅国外经典教科书如《梅利特神经病学》《亚当斯与维克托的神经病学原理》等。此外，还可提供神经系统疾病最新指南作为课外阅读资料，丰富学生的知识面。带教教师可自主制作英文案例教学课件，借助于多媒体课件，通过典型图片和动画向学生充分展示疾病特点，使学生印象深刻。

(四)积极做好教学准备。

带教老师可先向留学生介绍病房环境、工作制度、住院病患的大致情况，根据留学生的具体情况及教学要求，对常见病进行设计及选择，上课或讨论之前请学生自行复习神经解剖学知识和神经系统体格检查手法，熟悉问诊及查体相关技巧。分组时尽量把中文流利和不流利的学生合理搭配，包括男女比例协调等。此外，带教老师要学会推动整个教学过程轻松、愉快地进行。

(五)探索PBL与CBL相结合的教学方式。

CBL激励学生依靠自己学习，采取小组学习的方法，以病例为先导，学生和教师共同讨论学习事先准备好的病例并进行分析。PBL 则对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力非常有效[8]。两种教学方式的结合更能激发学生的学习兴趣和热情，培养其团队合作和综合分析的能力。首都医科大学宣武医院在留学生实习带教过程中使用PBL和CBL结合的方法，取得了良好效果[9]。因此，笔者建议可采用两种教学模式相联合的方法进行留学生的临床带教，锻炼留学生的辩证思维能力，使留学生能更好、更深入地理解该疾病，更懂得延伸学习。

四、结 论

留学生的临床带教工作是一项需要不断研究的课题，我科在这方面取得了一些进步，但在以后的教学过程中仍然需要不断总结经验，改进教学方法，提高教师的综合素质，设计并制定适宜的英文案例教材[10]。在见习实习教学过程中，将CBL模式或者CBL联合PBL模式应用于神经病学的临床教学中，积极引导留学生自主对病例进行资料收集，锻炼其临床思维能力；并通过参与问题讨论，充分发挥了学生的主观能动性和创造性思维，让难懂、难学的神经疾病更形象化、具体化，达到“提出问题—思考问题—解决问题”的目的。