高职高专临床专业临床实践技能课程改革初探

吴照明，高素珍，孟凡勇

(漯河医学高等专科学校，河南 漯河 462002)

培养医学生的临床思维能力和临床实践技能是临床医学教育的核心内容，也是评估临床教学效果的重要指标。专科医学生是面向基层卫生单位的实用型、技术型人才，扎实的临床实践技能对他们尤为重要。几年来，我们对临床实践技能教学的途径和方法进行探索性实践,对在校生进行包括病历书写、体格检查以及以内外科为主的临床基本技能操作的强化培训,对提高学生的实践技能平均成绩、提高临床执业助理医师实践技能考核通过率，均有良好效果。

一、对象与方法

(一) 对象。

漯河医学高等专科学校2011级临床医学专业学生656人，其中实验组332人，对照组324人。所有学生都由学校随机分配到各班级,其性别比例和一年级理论学习成绩差异无统计学意义。

(二)方法。

1.培训内容。临床基本技能培训内容涵盖诊断学、内、外、妇、儿、传染病学等，包括病史采集与沟通技能、体格检查、实验诊断、影像诊断、常用临床诊疗技术(胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺)、急救技术、手术基本操作技术(洗手法、穿衣、戴手套、消毒备皮,铺单、切开、止血、打结、清创、缝合、术后折线)、心电图，及各科常见疾病的诊治分析、病历书写等；培训内容按临床(助理)执业医师实践技能考试大纲要求确定[1]。

2.培训方法。由附属医院资深专家和执业医师资格考试监考老师对带教教师进行培训，规范操作程序和方法,考核合格后承担带教任务，对在校生进行强化训练。

实验组中所有助理医师实践技能考试的项目，按照《临床实践技能》独立开课，小班教学(约50人)，分组(10人/组)练习；对照组按照传统教学方法，先以大班为单位讲授理论知识(约160人)，随后再安排实训课，20-30人/组。

实验组和对照组的实训课流程一致：观看音像教材，带教教师边讲解边示范,再分组练习，在学生练习过程中，带教教师巡视指导,最后学生在规定时间内完成以学生为对象的体格检查,由带教教师点评。

教材选用《临床实践技能》，漯河医学高等专科学校编写、人民军医出版社2010年3月出版。

(三)考核内容和方法。

临床实践技能考核包括技能考核和病历书写两部分。实践技能考试依托我校客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)中心，采用多站考试，每个学生依据助理医师实践技能考试大纲要求通过以下三站测试,时间80min/人,总分值为100分[2]。

第一考站:病史采集和病例分析。采取集中笔试、集中阅卷方式。考试时间为25min,分值35分。

第二考站:(1)考试内容：体格检查和内外妇儿等基本技能操作。(2)考试方法：学生在医学教学模拟人身上进行操作,考官在学生操作完成后,提出相关问题。(3)考核形式：按抽签内容进行相应操作。体格检查为局部系统的体格检查,以心、肺、腹部各系统(分值为15分) 为主加一般检查或神经系统(分值为5分)进行抽签考核。考核时间为15min。基本技能操作(四大穿刺)和外科无菌技术操作(外科无菌手术操作及无菌技术操作)为选考项目,任意抽取其中一项。基本技能操作时间为15min,外科无菌技术操作时间为20min,分值20分,第二考站分值共40分。

第三考站:心电图、X线片、心脏听诊、肺部听诊、实验室检查。考试方法采用多媒体阅图及阅片,学生据此将答案写在答题纸上,主考教师阅卷评分。考核在电脑模拟室进行,通过电脑考试系统随机抽取X线片2张,心电图1张,实验室检查2张、心脏和肺部听诊各4道题。时间为20min,分值25分。临床技能考核的考官由高年资主治医师及以上职称的教师担任。

(四) 统计学方法。

采用SPSS 13.0进行数据处理,用t检验和χ2检验进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

(一) 期末考试中实践技能平均成绩分析。

期末考试中，两组学生的临床技能平均成绩有明显差异，实验组高于对照组，差异有统计学意义(见表1)。

表1 两组学生期末考试中实践技能平均成绩比较分)

(二) 毕业考试中实践技能平均成绩分析。

一年的临床实习使学生的临床实践技能更加熟练和规范，但两组学生的临床技能平均成绩仍有显著差异，实验组明显高于对照组(见表2)。

表2 两组学生毕业考试中实践技能平均成绩比较分)

(三) 临床执业助理医师实践技能考核通过率分析。

比较毕业一年后助理执业医师实践技能考核通过率，实验组较对照组明显升高，χ2=13.640，ν=1，P=0.000(见表3)。

表3 临床执业助理医师实践技能考核的通过率比较(n)

三、讨 论

(一)现行的临床基本技能培训方法亟需改革。

专科医学院校学制短，需要学习的理论知识多，临床基本技能操作一直处于从属地位，很多学校将诊断学与外科总论的实训课穿插于理论课之中，不能形成一门相对独立的课程体系，使其训练缺乏完整性与系统性；学生的专业基础知识薄弱，自主学习能力差，尤其是解剖学知识，在实训课中需及时复习，但由于时间有限，带教教师无法系统讲解，导致实训课的整体效果差；实训教学的各种条件不能完全满足培养目标的需求，实训项目不能满足职业岗位和职业能力的需要，更谈不上对学生临床思维能力、综合动手能力的培养。因此，开发临床实践技能课程、探索新型临床教学方法已迫在眉睫。

(二)开发临床实践技能课程效果显著。

临床实践技能创造性的对内、外、妇、儿及传染病学等课程的实训内容进行整合，融合临床执业助理医师实践技能考试大纲的基本要求，形成相对独立的课程体系，打破了以学科为中心的分离的临床思维和临床技能的训练方式，使实训课的系统性明显增强[3]。

在临床实践技能课程中，对各实训项目用到的专业基础知识进行综合回顾，使学生在实训项目之前，先填补专业基础知识的空缺，做到知其然也知其所以然，操作起来印象深刻，记忆牢固；另外，带教教师经过培训，对临床执业助理医师考试大纲把握准确，对易错点了解全面，实训课时加以强调，使学生印象深刻，学习效果更好。因此，实验组中，期末考试和毕业考试的实践技能平均成绩均明显高于对照组，临床执业助理医师实践技能考核通过率也明显高于对照组。

专科医学生在临床实习中处于劣势，可接触的临床教学资源少，其临床能力严重不足，应用临床实践技能对在校生进行强化培训，满足了系统性、规范化的实践技能教学要求，有利于学生职业能力、岗位能力的培养，符合高职高专临床医学专业的培养目标。