农村订单定向免费医学人才培养模式构建与实践

胡吉富，张元元，赵建勤，范佳智，蒋 梅，王 斌

(1.大理大学教务处；2.大理大学临床医学院，云南 大理671000)

目前，基层医疗机构卫生队伍建设滞后与卫生事业发展的矛盾日益突出，极少本、专科临床医学专业毕业生愿意到乡镇卫生院及以下机构工作，基层卫生人才缺乏凸显，为此，2010年国家发展改革委、卫计委、教育部、财政部、人力资源和社会保障部等五部委联合下发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(发改社会〔2010〕1198号)，将为中西部每个乡镇卫生院免费培养一名从事全科医疗的五年制临床医学本科毕业生。我校自从2010年起开始开展农村订单定向医学生免费培养工作，为适应农村医疗卫生服务实际需要，遵循医学教育规律，我校以原有临床医学本科培养方案为蓝本，根据基层医疗卫生服务的知识和能力要求，构建相应的教学体系和培养环节，落实培养目标[1-2]。现将我校在订单定向免费医学生培养中的探索与实践经验分享如下。

一、制定科学、实用的培养目标

1.总体目标。培养适应基层医疗卫生事业发展需要，掌握本专业基本理论、知识和技能，有较强的实践能力和积极的创新精神，具备良好的职业道德和终生学习能力的高素质应用型人才。

2.职业素质目标。扎实的专业知识与技能、基本的医患沟通能力、团队协作精神和终生学习能力。

3.知识目标。初步掌握各临床学科常见病、多发病的病因，发病机理、临床表现、诊治原则及预防措施的理论知识；掌握全科医学和社区预防的基本知识；通过通识教育选修课的学习扩大知识面、开拓视野，提高学生综合素质。

4.技能目标。能全面、系统、正确地采集病史、体格检查及书写各种常用医疗文书；具备较强的临床思维和常见病、多发病的初步诊治能力。

二、构建以基层需求为导向的课程体系

1.临床医学专业基本课程。按照国家《临床医学专业质量标准》要求设置通识教育、学科基础、专业课程等基本课程。

2.适应基层需求课程设置。根据教育部、国家卫计委及云南省对订单定向免费医学生培养要求，在适度调整临床医学专业必修课程学时的基础上，调整中医学、口腔医学为必修课程，增设了全科医学、社区常见问题诊断与处理、计划生育与生殖保健、优生优育学、中医社区医疗与保健、医患沟通、循证医学等课程。

三、强化不同实践教学环节，培养临床基本技能

1.加大实践教学学时。通过进一步修订培养方案，适度减少课堂理论教学，加大实践教学力度，修订课程教学大纲，使专业课程理论学时和实践学时基本达到1∶1。

2.单独开设临床技能学课程。结合执业医师考试要求单独开设160学时的临床技能学课程来强化临床技能，分别在开设内、外、妇、儿的学期开设相关技能培训，在学生进入临床生产实习前再次强化，为实习做好铺垫，实习结束返校后，按照执业医师考试技能考试要求进行多站式考试，作为检验毕业实习质量一种方式，同时也是能否顺利毕业的条件之一。

3.充分发挥教学医院功能，提高实践教学质量。利用现有的2所直属附属医院、8所非直属附属医院和15所教学、实习医院的教学资源，完善实习带教、考核制度。

4.实验室开放。在开设有实验课程的学科中，加大学生创新性实验项目、设计性、综合性实验开设，充分利用实验室开放强化学生临床技能水平。结合执业医师考试要求及全国高等医学院校大学生临床技能竞赛范围，将课程教学安排之外的临床技能列为实验室开放项目进行教学。

5.以社会实践为契机，通过“三早”加强理论和实践结合。大二开始利用暑假将医学生安排到县医院、乡镇卫生院和社区进行社会实践，通过不同阶段落实相应的实践内容和要求(见表1)，为毕业后到基层医院工作奠定心理适应、专业知识和技能基础，得到学生高度认可(见表2)。

80%以上学生均在大一至大三结合今后即将服务的基层医疗单位调研和社会实践活动，95.22%的学生认为了解基层医疗卫生状况、群众需求及医疗机构服务能力为后期制定自己学习规划、学习目标明确了任务和方向；大部分学生均利用寒暑假参加学校、班级、个人到县医院、卫生院或社区早期见习，99.29%学生在老师或学长的指导下均学到很多有用知识，并提前学习新知识和巩固已学知识；不同级别医院受医疗条件、诊治水平、专家效应的影响，为了适应毕业后基层工作环境，所有学生均认同必须到不同级别医院、社区实习才能达到基层医生培养目标。

表1 不同阶段社会实践安排

表2 不同阶段社会实践效果分析

四、改革实习模式，提高实习针对性和实习质量

我校普通临床医学五年制本科实习1年，均安排在三级医院实习，主要以内、外、妇儿科室为主。而订单定向免费生1年(52周)的生产实习分为三个阶段：三级医院实习24周、县医院实习24周、社区医院实习4周。为适应到基层工作，第五年的生产实习大部分时间安排到县医院和社区服务站(占53.8%)，让学生更快熟悉基层医疗状况，适应基层医疗服务模式。

六年的订单定向免费生的培养实践，新构建的培养体系得到学生、老师和用人单位一致认可，特别是有针对性的培养方案和实习模式改变。新增的中医学、口腔科学、社区医学、全科医学、优生优育学及生殖保健学等课程完全符合基层医疗需求；所有已经毕业的学生均认为有必要到县医院和社区医院实习。但是还存在以下主要问题[3]：(1)学习动力不足：因为学生几乎没有费用压力、就业压力，再加上不能考研，导致部分学生学习动力不足，成绩较差；(2)实践教学基地建设需要加强：主要是县级、乡镇级医院和社区卫生服务站的基础设施、师资水平有待明显提高；(3)毕业后续政策不到位：毕业生回到基层后因为基层医疗条件和设备差、缺乏高水平的师资带教及病种限制无法提供后续继续教育，影响了个人发展，直接影响工作的稳定性。

总之，订单定向免费生的培养还应该加大宣传力度、加强基层医疗单位基本建设和配置必备医疗设备，保证毕业生开展医疗的基本条件，同时根据基层医疗卫生服务的知识和能力要求，调整课程设置和实践教学方式及要求，着力提高免费医学生解决农村常见病、多发病等临床基本诊疗能力，为基层医疗机构培养一批学得实、下得去、用得上、留得住临床医学本科医学人才才是目前解决基层医疗队伍缺乏和实施分级诊疗有效途径[4-5]。