颈椎前路手术术中应用可吸收胶原生物膜对术后吞咽功能改善的影响*

黄康康邓宇骁丁琛王贝宇陈华戎鑫马立泰洪瑛刘浩*

颈椎前路手术（anterior cervical spine surgery，ACSS）是颈椎外科最常用手术方式之一，多年临床应用已证实其安全有效[1]。吞咽困难是ACSS术后常见并发症之一，根据文献报道其术后早期发生率最高可达88.8%[2]，影响手术效果及患者术后生活质量。如何降低ACSS术后特别是术后早期吞咽困难的发生率，是颈前路手术所面临的重要挑战。

已有文献证实，ACSS术后椎前软组织肿胀及内置物对食管的刺激会导致吞咽困难的发生，因此通过减轻ACSS术后椎前软组织肿胀程度及避免内置物对食管的刺激将有助于降低吞咽困难发生率[3]。可吸收胶原生物膜具有防粘连、促进组织修复、降低局部炎症反应的作用，已被用于临床[4,5]。将可吸收胶原生物膜放置于椎前或将有助于减轻局部水肿、隔绝内置物与食管，从而达到改善ACSS术后吞咽功能的目的。本研究的目的即为探讨于ACSS术中放置可吸收胶原生物膜对术后吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

自2016年3月至2017年9月，将于我院骨科住院拟行连续双节段颈椎前路椎间隙减压固定融合手术（anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF）的患者根据知情同意原则分为实验组和对照组，每组入选20例。纳入标准：行颈前路连续双节段椎间融合；椎间融合器为Zero-P假体（DePuy Synthes）；患者知情同意。排除标准：年龄小于18岁或大于70岁；既往有吞咽困难病史；术前影像学检查提示椎前有明显骨赘者；既往有精神疾病史；既往有颈部手术史；不同意参加研究者。

1.2 干预措施

采用标准右侧Smith-Robinson入路，完成手术节段的椎间盘切除和减压后安置合适尺寸的Zero-P假体。对照组常规缝合椎前筋膜，实验组在常规缝合椎前筋膜的基础上于椎前软组织间隙放置可吸收胶原生物膜（见图1）。两组研究对象均于术前3日开始行标准的颈部推移训练，并于术后24小时内应用抗生素预防感染，应用甲强龙40mgivgttq12h共3日。

图1，实验组术中处理措施：A为可吸收胶原生物膜实物图；B为安置假体后缝合椎前筋膜；C为缝合椎前筋膜后放置可吸收胶原生物膜。

1.3 评价方法

评价方法包括颈椎侧位X线片上椎前软组织（prevertebralsofttissue，PST）厚度的测量及吞咽功能的评估。PST厚度的测量采用手术节段三个椎体中点至气管后方软组织厚度（见图2），术后PST肿胀程度为观测点PST厚度与术前PST厚度差值。吞咽功能的评估采用国际上标准的Bazaz吞咽功能评分系统[6]（见表1）及吞咽-生活质量（Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL）问卷。SWAL-QOL问卷采用精简版本[7]，包含14项与吞咽困难相关症状，每项发生频率由高到低分别记为1～5分，满分70分。分别于手术后3天、3个月、6个月进行上述测量及评估。

图2，椎前软组织（PST）厚度测量方法（图中双箭头所示为手术节段椎体中点至气管后方距离，PST厚度为图示三条线的平均值）。

表1 Bazaz吞咽功能评分系统

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间比较采用两独立样本 检验，；计数资料采用卡方检验的方法进行分析。＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

纳入研究例数为40例，均完成术后6个月的随访。所有病例均无严重并发症出现，且随访观察期间未见可吸收胶原生物膜排异反应。

两组患者性别、年龄、BMI、手术时间、术中出血量等均无统计学差异（见表2，＞0.05）。实验组术后3个月、6个月 JOA 改善率分别为0.53±0.24和0.69±0.27，与对照组0.70±0.31和0.70±0.29相比，无明显统计学差异（见表3，＞0.05）。

表2 两组研究对象基本资料

表3 两组研究对象术后JOA改善率

术后 3天实验组与对照组 PST肿胀程度分别为（0.59±0.38）cm 和（0.63±0.3）cm，差异无统计学意义（＞0.05），术后3个月、6个月实验组与对照组PST肿胀程度分别为（0.19±0.12）cm 和（0.43±0.35）cm、（0.2±0.12）cm和（0.4±0.31）cm，差异均有统计学意义（＜0.05）。术后3天、6个月实验组与对照组SWAL-QOL问卷评分分别为 62.05±1.57 和 61.26±1.48、68.75±1.33 和 68.05±1.47，无明显统计学差异（＞0.05），而术后3个月实验组与对照组SWAL-QOL问卷评分分别为65.9±1.41和63.47±1.35，差异具有统计学意义（＜0.05）（见表 4，5）。

表4 两组研究对象术后PST肿胀情况（cm）

表5 两组研究对象术后SWAL-QOL问卷评分

根据Bazaz吞咽功能评分系统，术后3天实验组有7例发生吞咽困难（均为轻度），对照组有11例发生吞咽困难（9例轻度，2例中度），发生率分别为35%和55%，差异无统计学意义（＞0.05）；术后3个月实验组有3例仍存在吞咽困难（均为轻度），对照组有9例仍存在吞咽困难（均为轻度），发生率分别为 15%和 45%，差异有统计学意义（＜0.05）；术后6个月实验组有2例存在吞咽困难（均为轻度），对照组有4例发生吞咽困难（均为轻度），发生率分别为10%和20%，差异无明显统计学意义（＞0.05，见图3）。

图3，两组研究对象吞咽困难发生率。

3 讨论

颈椎前路手术（ACSS）是目前颈椎外科常用手术方式之一，而ACSS术后吞咽困难是影响早期疗效及生活质量的重要因素之一，文献报道术后早期其发生率在0%～71%[8-10]，个别文献报道可高达88%[2]。ACSS术后吞咽困难的发生机制目前尚不清楚，但年龄、性别、吸烟史、手术节段、手术时间、术中出血量、麻醉插管cuff压力、术中软组织牵拉程度等是其危险因素[11,12]。针对上述危险因素，学者们提出通过术前气管推移训练、戒烟、应用激素等方法以降低 ACSS术后吞咽困难的发生率，已被临床证实有效，但仍不能完全避免吞咽困难的发生[13]。

ACSS术后椎前软组织肿胀是术后吞咽困难发生的危险因素之一，其发生原因可能与术中牵拉、术中出血、局部炎症反应等有关[14]。此外，术后虽缝合椎前筋膜，但仍不能避免内置物假体与食管的直接接触，而内置物对食管的刺激也会导致吞咽困难的发生[3]。因此研究者认为通过降低术后椎前软组织肿胀程度并隔绝内置物与食管的直接接触或将有助于改善术后吞咽功能。

可吸收胶原生物膜是一种具有三维孔隙的海绵状胶原生物膜支架，其主要成份是由牛跟腱中提取出的I型胶原，具有生物可降解性，在体内可最终被降解为氨基酸、二氧化碳和水。郑旭为等[4]研究表明可吸收胶原生物膜具有防粘连、促进组织修复等作用，阴彦斌等[5]认为可吸收胶原生物膜能够降低局部炎症反应。基于上述因素，研究者选择使用可吸收胶原生物膜作为术中植入材料以期通过防粘连、降低局部炎症反应等达到改善ACSS术后吞咽功能的作用。

为验证假设，我们采用前瞻性对照研究的方式，将可吸收胶原生物膜放置于椎前筋膜与食管之间，一方面可以减轻局部炎症反应、防止粘连，另一方面可以隔绝Zero-P假体对食管的刺激。观察指标采用国际上较为认可的Bazaz吞咽功能评分系统及吞咽-生活质量（Swallowing-QualityofLife，SWAL-QOL）问卷，并同时比较两组研究对象侧位X线片上椎前软组织肿胀程度。经研究发现应用可吸收胶原生物膜的患者在术后3个月时，无论是椎前软组织肿胀程度、吞咽-生活质量问卷评分还是吞咽困难发生率较未使用可吸收胶原生物膜患者均有显著差异，表明可吸收胶原生物膜能够改善ACSS患者术后早期吞咽功能、减轻局部软组织肿胀。术后3天时实验组与对照组吞咽困难总体发生率虽无统计学差异，但实验组中度吞咽困难发生率明显低于对照组。术后6个月时，实验组吞咽困难发生率虽较对照组无统计学差异，但其发生率仍较对照组低，可能与样本含量较少有关。此外，术后3天时椎前软组织肿胀程度及吞咽功能与手术时间、出血量、术中牵拉力度等因素有关，也有可能导致两组差异不明显。术后2周至3个月，是组织修复、瘢痕增生、炎性反应等时期，此时可吸收胶原生物膜能够降低炎症反应、减少瘢痕长入，从而改善吞咽功能。而在术后6个月时，伴随着可吸收胶原生物膜的降解和自身修复的进行，两组患者之间的差异被缩小，吞咽困难发生率均有下降。

综上所述，术中应用可吸收胶原生物膜能够在ACSS术后早期降低吞咽困难总体发生率，在极早期可以预防中度及以上吞咽困难的发生。

本研究的局限之处在于纳入样本含量较少、手术方式单一、随访观察时间较短、未采用盲法处理等，且通过Bazaz吞咽功能评分系统及吞咽-生活质量问卷评估ACSS术后吞咽功能仍有一定的主观性。后期需大样本、随机试验进一步验证可吸收胶原生物膜对改善ACSS术后吞咽功能的作用。