选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对青少年抑郁患者认知功能的影响*

何兆宇，符 巍，吴 胜

（重庆市精神卫生中心，重庆 400036）

抑郁发作为常见精神疾病，是现代社会中常见且致残率极高的心理障碍，以抑郁心境为主要特点。抑郁性障碍患者的症状表现多样化，即以“三低”（心境低落、思维迟缓、意志减退）为主要特征的情绪障碍，且伴悲观情绪，自我评价低，兴趣减退，接触被动，影响进食进饮，常伴有焦虑情绪，自感身体多处、多种不适，严重的可出现自杀企图和自杀行为，对自身、家庭及社会造成严重的不良影响。近些年，青少年抑郁患者逐渐增多，13岁青少年的抑郁发病率约为2%，到18岁则飙升至17%［1］。抑郁患者认知功能损害主要是记忆力、注意力下降和执行功能受损，尤以额叶相关的执行功能损害最突出［2］。认知功能损害，将会影响青少年的学业，给自身和家庭造成严重的影响。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可选择性地抑制突触前膜对5-羟色胺（5-HT）的回收，能改善抑郁症状和认知功能［3-4］。氟西汀和帕罗西汀均为较常用的SSRIs类药物，本研究中观察了两药对青少年抑郁患者认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：首次抑郁发作或复发；入组前1个月内未进行过抗抑郁治疗，也未服用其他精神类药物；符合《精神障碍诊断与统计手册（第 4版）》（DSM-Ⅳ）重性抑郁发作诊断标准［5］；年龄14～20岁；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项评分≥21分；能配合完成测评。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及对照者本着自愿原则参与本研究，均签署知情同意书，对个体的测验结果保密。

排除标准：严重器质性疾病；有酒精及药物依赖；有躁狂发作或其他精神疾病；色盲、色弱或上肢活动不利。

病例选择与分组：选择2013年至2016年在我中心就诊的青少年抑郁患者50例作为观察组，按组中男女比例、年龄、文化程度、家庭收入匹配选取同期无抑郁青少年（HAMD 24项评分＜8分）50名作为对照组。两组受试者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

本研究为前瞻性研究，采用随机数字表法，在遵守《儿童权利公约》基础上，对入组者进行评测并予以《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》推荐使用的SSRIs药物治疗［6］，氟西汀［7-8］和帕罗西汀［9-13］在青少年群体已有使用，故本研究中选其分别单药治疗。观察组患者均从小剂量起始口服盐酸氟西汀片（商品名百忧解，礼来苏州制药有限公司，国药准字J20120001，规格为每片20 mg）或盐酸帕罗西汀片（商品名舒坦罗，浙江尖峰药业有限公司，国药准字H20040533，规格为每片20 mg），逐渐加量，氟西汀平均用量（36．40 ±10．76）mg 和帕罗西汀平均用量（38．40 ±12．14）mg，均在安全范围内，2周内达到治疗剂量。

1．3 观察指标及疗效判定标准

执行功能：采用威斯康星卡片分类测验（WCST）评定。WCST被认为是测定额叶执行功能的标准测验，共128张卡片，按照颜色、形状和图形数量的不同而绘制。首先在受试者面前呈现4张卡片，分别代表4个不同的类别，要求受试者将卡片分类到中间的4个图片下方。操作时不把分类规则告诉受试者，但反馈给受试者分类是否正确，让受试者自己找出规则。当受试者连续6个任务都判断正确时，则完成1个分类数，并进行记录。选取总测验数、完成分类数、正确应答数、错误应答数、持续性错误数等5个因子进行评定。

表1 两组受试者一般资料比较（n＝50）

记忆功能：采用临床记忆量表（CMS）评定。临床记忆量表由5个分测验组成，即指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点联系回忆。所有受试者均按记忆量表完成这5项分测验，计算出原始分，转换成量表分。

临床疗效［14］：参考汉密尔顿抑郁量表（24 项版）评分减分率评定，减分率≥75%为痊愈，≥50%且＜75%为显效，≥25%且＜50%为有效，＜25%为无效。总显效＝痊愈+显效，总有效＝痊愈+显效+有效。

上述测试，观察组在治疗前及治疗8周后各进行1次，对照组仅在入组时进行1次。

1．4 统计学处理

2 结果

2．1 临床疗效

观察组患者治疗前 HAMD 评分为（29．9±5．24）分，经过氟西汀和帕罗西汀足量足疗程治疗后，在第8周时复测降为（8．56±4．35）分，差异有统计学意义（P＜0．01）。根据HAMD减分率计算，痊愈24例，显效22例，有效 3例，无效1例，总显效率为92．00%，总有效率为98．00% 。

2．2 WCST及 CMS评分

两组受试者均完成正确分类6次或用完128张卡片完成WCST测验，结果见表2及表3。

表2 两组受试者WCST评分比较（±s，分，n ＝50）

表2 两组受试者WCST评分比较（±s，分，n ＝50）

注：t1为观察组治疗前后比较，t2为观察组治疗前与对照组比较，t3为观察组治疗后与对照组比较。*P＜0．05，**P＜0．01。表3同。

组别对照组观察组 治疗前治疗后t1 t2 t3总应答数102．50 ±12．70 117．56 ±11．22 107．44 ±12．03 5．864**-6．284**-1．997*完成分类数5．74 ± 0．66 3．70 ± 2．60 5．60 ± 1．01-5．783**5．381**0．819正确应答数71．96 ±5．47 59．60 ±20．98 74．10 ±5．77-5．072**4．032**-1．904错误应答数30．54 ± 10．83 57．92 ± 30．23 33．32 ± 12．55 6．606**-6．029**-1．186持续性错误数14．86 ± 7．85 40．06 ± 26．12 19．10 ± 11．34 6．307**-6．533**-2．173*

表3 两组受试者CMS评分比较（±s，分，n＝50）

表3 两组受试者CMS评分比较（±s，分，n＝50）

组别对照组观察组 治疗前治疗后t1 t2 t3指向记忆17．92 ±1．66 14．52 ±2．24 17．14 ±1．52-9．040**8．609**2．443*联想学习17．44 ± 1．81 14．78 ± 2．04 17．10 ± 1．53-7．493**6．893**1．015图像记忆17．40 ± 1．70 14．08 ± 2．23 17．34 ± 1．88-9．417**8．368**0．167图像再认17．82 ±1．56 13．62 ±2．47 17．40 ±2．37-8．346**10．178**1．048人像特点回忆17．90 ±1．59 13．58 ±2．24 17．16 ±1．36-10．586**11．106**2．497*记忆商数91．20 ±4．59 75．96 ±10．65 89．14 ±5．19-9．049**9．291**2．104*

2．3 安全性

在观察周期内，观察组患者均无明显不良反应，患者均能耐受，故帕罗西汀和氟西汀治疗抑郁是安全的，同时也无脱落病例。

3 讨论

抑郁为易复发，隐匿性强，发病率及致残率高的精神疾病，除了给患者自身、家庭造成痛苦外，也给社会造成不良影响。5-HT能系统缺陷学说是抑郁发作的主要发病机制［15］。抑郁患者认知功能损害，记忆功能、注意力和执行功能受损明显，生物学基础是导致海马体积萎缩及功能损害［16］、前额叶功能异常［17］。

本研究结果显示，经氟西汀和帕罗西汀治疗后，观察组患者抑郁症状有效改善，HAMD评分显著降低（P＜0．01），总显效率及总有效率均超过 90%。SSRIs类药物对5-HT具有高度选择性，可选择性抑制突触前膜对5-HT的再摄取［18］，使得突触间隙的5-HT聚集而发挥抗抑郁作用。由于SSRIs药物对去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）、组胺及胆碱能神经影响较小，故不良反应较少，耐受性好［18］，除在成年抑郁患者中有广泛使用和作为推荐用药［19］外，还被推荐作为儿童及青少年抑郁一线用药［6，20］。

本研究同时显示，观察组患者治疗前与对照组受试者的WCST几个主要指标、临床记忆量表各项评分均有显著差异（P＜0．01）。这与既往研究符合，显示抑郁与认知受损往往会同时出现，抑郁症状的出现会致使患者认知功能衰退［21-22］。观察组治疗前后的WCST、临床记忆量表各项评分差异显著（P＜0．01），观察组治疗后与对照组的WCST完成分类数、正确应答数、错误应答数，临床记忆量表的联想学习、图像记忆、图像再认项比较，无明显差异（P＞0．05），部分指标虽无差异，但都较治疗前有改善。研究结果表明，氟西汀及帕罗西汀在改善青少年抑郁患者抑郁情绪的同时，也能不同程度地改善记忆功能及执行功能，故患者部分认知功能指标和正常同龄人无明显差异。这与目前国内外抗抑郁药物改善成人认知功能研究基本一致［23］。其改善认知功能作用机制除了抑郁情绪改善以外，还与SSRIs类药物本身可以改善认知功能有关，其机制是由于SSRIs类药物5-HT的高选择性，5-HT聚集可改善因突触间歇5-HT水平降低，导致记忆损害，从而改善认知功能［23-24］。

青少年正处于生长发育阶段，也处于学习科学知识的黄金年龄，认知功能的损害会影响其学业，加大其以后在社会竞争中的困难。因此，能否改善青少年抑郁患者的认知功能至关重要。本研究结果显示，认知功能损害与抑郁症状严重程度存在关联，抑郁情绪缓解可减轻认知功能损害，使用SSRIs类药物可有效缓解青少年抑郁患者的抑郁症状，改善认知功能，尽可能减少对学业的影响。

综上所述，常用SSRIs类药物氟西汀和帕罗西汀治疗青少年抑郁安全有效，可缓解抑郁症状，改善认知功能。但本研究受限于样本量小、地域局限、研究周期短（只有8周），如果进一步扩大样本量，采用多中心，研究周期进一步延伸，将会为治疗青少年抑郁发作和认知功能恢复提供更全面的数据，也将为临床治疗提供更详实的参考依据。