慢性病保健扩展模型在社区高血压干预中的应用效果分析

李俊林, 苏宇, 管文博, 熊巨洋, 郭丹丹, 涂忆桥

据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示[1],2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%,而2002年我国成人高血压患病率为18.8%的,10年上升近7%[2]。我国成人高血压患病率呈不断上升的趋势,不仅给家庭和社会带来了巨大的危害及经济负担[3],也成为了威胁我国居民健康的重要公共卫生问题。由于高血压及其并发症具有病程迁延时间长、发病率高和致残率高等特点,如何加强高血压患者的社区管理,提高其生活质量,越来越受到社会各界的关注。低成本、更有效的社区高血压患者预防及管理将是社区未来慢性病改进策略的变化趋势。美国管理学家Glasgow等[4]提出的慢性病保健扩展模型(The Expanded Chronic Care Model,ECCM)是一种多种策略相结合的慢性疾病防治策略,是将人群健康促进与慢性病保健模型的有机整合,旨在指导卫生服务系统改革,特别是社区卫生服务机构,以便提高慢性病管理的效果。加拿大的一项研究表明,运用慢性病保健扩展模型进行社区高血压慢性病防治,在控制社区居民血压上取得了显著成效[5]。因此,本研究通过借鉴国外慢性病保健扩展模型在社区高血压干预中的实践经验,探索适宜我国城市社区高血压防治模式,为进一步有效控制居民血压,提高其生活质量提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

于2014年10月从武汉市35家公有制社区卫生服务中心中选取人口稳定性、经济水平、卫生服务提供等方面较相近的10所社区,每所社区随机选取18岁以上并明确诊断的高血压患者60名。然后随机抽取5个社区的300名患者作为干预组,采取慢性病保健扩展模型干预进行高血压管理;剩下5个社区的300名患者作为对照组,采取常规疾病管理模式。

1.2 研究方法

本研究采用干预实验研究方法,共进行了2次现场调查。于2014年10月进行基线调查,对研究对象的一般情况和生命质量指标等进行问卷调查,并进行血压检测。2014年10-12月,根据ECCM模型要求培训慢病干预医务人员,干预组按照慢性病保健扩展模型进行管理,对照组则采用常规慢性病管理方法。经过6个月干预后,于2015年7月,再次对两组研究对象的一般情况、血压值和生命质量指标进行问卷调查和检测。

1.2.1 管理方法 对照组采用社区原有的管理方法,实施人群三级管理,即社区高血压综合防治,降低人群高血压危险因素,控制高血压发病率和死亡率,预防高血压并发症的发生。

干预组在原有社区管理基础上,运用慢性病保健扩展模型进行管理。该模型的重要概念和策略主要包括以下3方面的内容:①自我管理。强调以患者为中心的理念,责任医师根据不同患者的特点设定自我管理的目标和实施方案,告知患者在慢性病管理中的地位,鼓励并指导患者进行自我管理,月末对患者自我管理的完成情况进行评估。②责任医师团队。责任医生根据患者的实际情况,联合患者健康改善目标,设计具体可行的健康实施计划,并且监督患者计划的实施情况;建立医生团队的常规随访机制,保证团队的随访质量,对患者的健康状况信息、自我监测等进行记录,责任医生管理患者的效果与年终绩效挂钩。③健康促进。干预组运用混合健康教育干预,即每周1次强化健康教育和每周至少1次的个人健康教育。教育内容包括高血压形成原因、致病因素、药物干预、非药物治疗等,药物干预内容有降压药物的原理,常用药物的机制、作用、注意事项;非药物治疗包括合理生活习惯的养成,戒烟、限酒、饮食、锻炼、心理平衡。教育形式为授课、宣传板、宣传手册、手机告知、微信群等网络方式。

1.2.2 研究内容 调查方式为社区医务工作者通过电话通知高血压患者到社区卫生服务中心/站接受问卷调查。调查人员为经各社区卫生服务中心按照统一的调查方案培训合格的社区工作人员。研究内容主要包括:①人口学特征和社会经济特征,包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况、工作状态;②身体及血压情况,包括BMI、高血压分级和并发症情况;③生命质量量表,采用国际上广泛应用的生命质量工具SF-36生命质量评价量表[6]。

1.2.3 统计学方法 用Epidata 3.1建立数据库,运用SPSS 19.0软件包进行统计分析。主要的分析方法有描述性分析、卡方检验、t检验和非参数检验等,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共进行两次现场调查,基线调查共发放问卷600份,回收问卷596份,问卷回收率为99.3%。第二次共发放问卷600份,回收问卷595份,问卷回收率为99.2%,其中对照组298份,干预组297份。

2.1 两组患者基线调查的基本情况比较

干预组与对照组高血压患者的性别、年龄、工作状态的分布在两组间差异无统计学意义(P＞0.05),但干预组小学及以下、初中及高中的构成比高于对照组(P＜0.05)。两组在体重指数(BMI)及血压类型和并发症分布上差异无统计学意义(P＞0.05)。总体而言,干预组和对照组的基本情况在基线调查时比较接近。见表1。

表1 两组人口学特征及患病情况 n,%

2.2 干预前后两组血压情况比较

采用成组t检验,比较两组患者干预前后血压的变化情况,结果显示,干预前后,干预组的收缩压下降明显,收缩压平均下降3.5 mm Hg,差异具有统计学意义(t=3.08,P＜0.01),舒张压变化不显著。对照组6个月后收缩压和舒张压变化均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组高血压患者血压水平干预前后差值比较

2.3 干预前后两组生命质量比较

对干预前后两组生命质量评价结果进行比较分析,因得分差值不符合正态性分布,故采用两样本Wilcoxon非参数检验。结果显示,干预组和对照组高血压患者的活力和精神健康半年后都在下降,但干预组的生理功能和生理职能干预后有明显好转,对照组无明显变化。两组在躯体疼痛、社会功能、心理健康总分、生理健康总分4个维度上得分都好于基线调查时的得分(P＜0.05),而且干预组好转程度要高于对照组。见表3。

表3 高血压患者生命质量基线-中期比较

3 讨论

世界银行针对中国慢性病做的调查数据显示,未来20年,我国40岁以上人群慢性病的发病人数将增长3倍。实施以社区为基础的慢性病管理就是针对慢性病发生、发展的不同阶段采取不同的措施,提供不同的服务,对疾病采取“全程的管理”[7]。为提高慢性病的管理效果,世界卫生组织一直倡导构建多样化的慢性病管理模式,有学者研究表明,最有效的慢性病干预措施是多策略相结合形成一个有机整体[4]。

3.1 慢性病保健扩展模型对患者血压及生命质量的影响

作为高血压诊断指标,血压被定为本研究中高血压患者的主要评估指标之一。本研究的结果表明,实施基于慢性病扩展性干预模式后,干预组高血压患者收缩压下降明显。从两组的健康相关生命质量结果比较,干预组的生理功能和生理职能干预前后的得分要高于对照组;同时,干预组的躯体疼痛、社会功能、心理健康总分、生理健康总分4个维度上得分都有明显好转,而且干预组好转程度要高于对照组。说明采用慢性病保健扩展模型干预能够提高慢性病患者的总体健康质量,并且对降低收缩压有一定的效果。

3.2 慢性病保健扩展模型在慢性病管理中的重要意义

慢性病保健扩展模型是一种多策略相结合的慢性疾病防治策略,是将人群健康促进与慢性病保健模型有机整合,研究表明,社区是实行慢性病管理的最佳场所,可以为慢性病患者提供长期、连续、可靠的社区服务[8],与常规的干预模式相比,慢性病保健扩展模型更重视社区发挥的作用,强调充分利用社区资源,注重患者与医师的沟通与交流,社区中的医生可以针对患者制定管理模型,对高血压患者的生活、饮食及用药进行有效指导,进行信息跟踪反馈,及时调整干预方案,提高管理效率[9]。同时,慢性病保健扩展模型也强调自我管理、责任医师团队和健康促进3个维度综合干预措施的作用,通过对患者的药物治疗干预和生活方式干预,提高患者对高血压慢性病的认知,减少危险因素,控制或降低患者血压,提高患者生命质量,推广慢性病保健扩展模型对促进我国社区高血压控制工作具有一定的现实意义。

慢性病保健扩展模型是国际上对慢性病管理模式的最新探索,由于实施该管理模式涉及包括卫生系统、决策支持、临床信息系统、社区、自我管理和服务提供系统六大相关要素,对管理实施者、患者和相关支持条件提出较高要求,对我们探索也提出很大挑战。同时由于本研究仅干预6个月,具体措施还没有完全按照理论要求实施,干预时间短对干预效果和存在的具体问题还不能全面、客观判断,这需要在后期进一步探讨社区高血压干预设计及其干预效果。