平衡记分卡在医院分级诊疗积分制管理中的应用

冯雨, 马效恩

分级诊疗是对疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的合理就医分布[1]。目前,全国大部分省市根据当地情况实行了分级诊疗制度。虽然分级诊疗政策的落实小有成效,但居民的就诊习惯没有明显的改变[2]。居民仍是信任大医院和专科医生;医院和医生因为利益问题使得转诊率低下[3]。我国现行医保制度缺少购买初级诊疗和健康管理的基金[4],从而未起到吸引参保人员到基层首诊的显著效果。为了更好地落实分级诊疗,济南市某三甲医院联合社区卫生服务中心,积极探索分级诊疗积分制在居民和家庭医生中的试行,以期改变居民就医习惯。传统的财务绩效考核方式不能满足分级诊疗的绩效管理[5],而且平衡记分卡在医院管理中的常用指标内容不能完全适应于分级诊疗具体管理,鉴于此,本研究对平衡记分卡在分级诊疗绩效管理体系中的实践及应用进行探讨和评价。

1 研究方法及设计

1.1 分级诊疗积分制模型的设计方法

1.1.1 问卷调查 查阅近几年来涉及绩效管理内容的中国期刊文献,在济南市按片区发放《居民对分级诊疗认知度调查表》800份,回收有效调查问卷760分,有效率95%。其中34.5%的居民在既往就医首诊时选择到基层;28.8%的居民经历过基层首诊后上转到上级医院,其中51.9%的居民对上转工作满意;98%的居民愿意接受分级诊疗基层首诊的积分制奖励。因此,分级诊疗的积分制管理可以在居民中试行。

1.1.2 分级诊疗中积分制模型的设计 积分制管理是对人的综合表现用奖分和扣分进行量化考核,其最早应用于企业管理中,目的是调动人的积极性,实现管理者的目标[6]。本研究的医院积分管理依据济南市分级诊疗制度,以济南市某三级甲等医院和两家社区卫生服务中心的分级诊疗试运行为基础,采用平衡记分卡管理方式设计积分内容。科莱斯平衡记分卡(Careersmart Balanced Score Card)是由美国哈佛大学教授Robert Kaplan与诺朗顿研究院(Nolan Norton Institute)执行长David Norton于20世纪90年提出的“未来组织绩效衡量方法”的一种绩效评价体系,是在财务指标的基础上增加了客户维护、内部营运、学习与成长三个方面,其目的是超越传统以财务量度为主的绩效评价模式,从而使组织策略能够转变为行动。

1.2 平衡记分卡在分级诊疗积分制管理中的模型设计

1.2.1 平衡记分卡考核指标内容和权重分配的设计 制定平衡记分卡考核指标的目的是提高居民基层首诊率和夯实分级诊疗工作。制定考核指标内容要遵循SMART原则:S(specific)指设计内容明确具体,M(measurable)指有数据衡量,A(attainable)指制定目标具可实现性,R(relevant)指目标确定有意义,T(time-based)指目标设置有时间限制。平衡记分卡考核指标的设定与选取在数量上一般不超过15个,25个指标为选取上限。本研究根据所选样本医院(某三甲医院兼教学医院)的实际情况,结合分级诊疗的相关政策,平衡记分卡指标权重的设计以经验法和专家判断为主要依据。采纳样本医院和社区卫生服务中心的各级领导、临床工作人员以及绩效科室工作人员的建议设计分级诊疗的平衡记分卡的具体内容,由医院领导和统计科、绩效科工作人员对内容进行指标权重的分析和校正,最后修订成该院特色的分级诊疗的平衡记分卡指标权重分配模型。

1.2.2 社区医生平衡记分卡的具体内容 根据平衡记分卡的“客户、内部营运、财务、学习与成长”4个方面制定社区医生分级诊疗平衡记分卡具体内容。

1.2.2.1 客户维度指标 包括病人信任度、满意率和零缺陷管理制度,具体内容为:①签订一个“家庭签约服务”奖1分;②取近两年社区首诊后转诊工作满意率平均值,高于平均值15%时,社区医生每人得20分,每累计递增N个15%则得20的N倍分;③零缺陷管理制度包括差错发生率、病员投诉率、内部投诉率、医疗赔偿率,发生以上其中任何一项扣100分。

1.2.2.2 内部营运维度指标 包括服务效率、服务数量、服务质量,具体内容为:①危重病人及时上转率100%,因不及时上转而延误病人有效诊治的扣200分/次;②倡导团队精神、互助精神,团队中若1人扣分,本社区卫生服务机构其他医生也扣相应分值。

1.2.2.3 财务维度指标 主要指经济效益、经济发展的宏观目标,具体内容为:①每月本社区居民基层首诊目标未实现的每人扣5分;②每年社区业务收入增长10%,每降低1%则该社区工作人员每人扣10分。

1.2.2.4 学习与成长维度指标 指远程会诊、坐诊、讲座培训等方面,具体内容为:①请上级医院远程会诊,得5分/次,本社区卫生服务机构参与学习此次会诊内容的其他医生得1分/次;②请上级医院专家亲自来社区医院会诊,得10分/次,本社区参与学习此次会诊内容的其他医生得2分;③跟随上转转诊病人到上级医院交班、查房得2分/次。

1.2.3 居民平衡记分卡的具体内容 根据平衡记分卡的“客户、内部营运、财务、学习与成长”4个方面制定居民分级诊疗平衡记分卡的具体内容。

1.2.3.1 客户维度指标 指居民对医院的信任度、满意度,其内容为:在医联体内的社区卫生服务中心签订“家庭医生服务”的居民得10分。

1.2.3.2 内部营运维度指标 指居民在就医时是否符合分级诊疗的政策,具体内容为:①到签约社区卫生服务中心实行首诊的居民得10分/次;②在签约社区卫生服务中心首诊后上转的居民得10分/次。

1.2.3.3 财务维度指标 指居民在医院的就医消费情况,具体内容为:①居民在签约社区卫生服务中心花费多少元则累计多少分;②居民在签约基层社区卫生服务中心首诊后,上转到该三甲医院也可实行积分制,10分/次。使积分制像统筹医疗一样在让利给病人的同时,方便病人在各级医院转诊。

1.2.3.4 学习与成长维度指标 指居民参加医生讲座、健康管理依从性等方面,具体内容为:①居民到社区卫生服务中心听健康宣教讲座,得5分;②健康管理依从性的记分,慢性疾病病人根据家庭医生对其健康管理计划按时到社区复诊的得10分/次。

1.2.4 平衡记分卡的统计内容 平衡记分卡在医生绩效管理中的统计工作分两部分:一是工作数量的统计,包括在社区卫生服务中心实行的居民首诊、复诊、健康管理依从性的信息统计项目,该三甲医院院内病人信息管理系统中设有居民就诊来源、出院去向的统计项目。二是工作质量的统计,是双向转诊负责人根据院内系统实时提取转诊病人的联系方式做满意度回访,针对院前接诊、院内服务、院后交接班工作等方面的病人满意度进行统计。统计科每月对以上两方面进行统计,报送给绩效科室作为医生的分级诊疗的绩效考核凭证。

1.2.5 平衡记分卡的实施 在一卡通系统中设置社区卫生服务中心健康管理依从性项目,由社区卫生服务中心统计该居民的积分到居民的一卡通账号中。该三甲医院为教学医院,在该院实习、进修、规培的医护人员经考试合格后,在带教老师监督下操作的项目可以让居民利用积分换取优惠,由科室直接在一卡通账号中减去相应积分。根据诊疗和护理项目的费用不同扣除不同的积分(只收取材料费),例如血糖监测(20分/次)、骨密度检测(100分/次)、洗牙(300分/次)、吸痰(50分/次)、静脉输液(40分/次)、测量血压(10分/次)等,居民的积分奖励也可以用于其家属使用。在信息系统或诊疗发票单上可以体现积分扣除相应项目的目录,从而方便当事人和财务工作人员的核对。

2 平衡记分卡模拟试行的应用效果

2.1 实行平衡记分卡的社卫生服务中心基层首诊人数明显增加

本研究于2017年1—12月,将样本三甲医院签约所属的A社区卫生服务中心作为分级诊疗平衡记分卡绩效管理试点单位,以未试行医生分级诊疗平衡记分卡绩效管理的B社区卫生服务中心作为对照单位,两家社区卫生服务中心医护人员的人数、职称级别和硬件设备几乎相同,两家社区医院在同一城市的同一个地区的不同区域,外环境对两家社区的影响相似。通过对两家社区卫生服务中心基层首诊后上转转诊人数做同期对照,比较平衡记分卡在医生分级诊疗绩效管理中的效果。分析结果显示,A社区卫生服务中心在2017年上半年和下半年比2016年同期的基层首诊人数分别增长71.79%和44.64%,全年总计增长55.79%;B社区卫生服务中心在2017年上半年和下班年比2016年同期的基层首诊人数分别增长33.33%和下降6.72%,全年总计增长19.44%。从以上数据看出,实行平衡记分卡的社区卫生服务中心基层首诊人数全年增长率比同期未实行平衡记分卡的社区医院多36.35%,平衡记分卡在A社区卫生服务中心分级诊疗绩效管理试行中效果显著,基层首诊人数的增长明显大于在分级诊疗中未实施平衡记分卡的B社区卫生服务中心。见表1。

表1 实行与未实行平衡记分卡的两家社卫生服务中心基层首诊人数对比分析

2.2 平衡记分卡在社区居民试行中得到广范称赞

为了鼓励居民主动实行分级诊疗,该样本医院对慢性病健康管理依从性好的居民给予奖励,例如,该三甲医院在不同的时间范围内,对依从性较好的居民开展免费洗牙、免费测骨密度、糖尿病病人免费查眼底等活动,同时,也对居民给予相应的健康指导。在此过程中,居民积极踊跃报名,并切身体会到签约家庭医生的好处和基层首诊的便利,也吸引了更多居民主动签约家庭医生和配合家庭医生的健康指导。

3 讨论

3.1 平衡记分卡在医院的应用对开展分级诊疗绩效管理提供了依据

1997年英国的医疗组织开始将平衡记分卡应用于医院的绩效管理,随后欧盟一些国家卫生机构也开始运用[7]。2009年3月,国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案》,提出了“推进人事制度改革,完善医务人员职称评定制度,实行岗位绩效工资制度”,它为平衡记分卡在医院绩效核算管理上提供了政策支持。我国深圳、上海、贵州、重庆、河北等地多家医院也运用平衡记分卡理论作绩效管理改革,国内外经验为平衡记分卡在卫生机构绩效管理的应用提供了实践依据。国家卫生健康委员会主任马晓伟在十二届全国人大四次会议中的“开展分级诊疗逻辑”中指出,要有效利用医疗资源就要开展分级诊疗,开展分级诊疗就要改变就医习惯实现基层首诊,解决基层首诊就要解决待遇问题,就要把一部分收入作为绩效工资[8]。分级诊疗实施中的重点难点之一就是医务人员的绩效管理问题。探讨构建分级诊疗中绩效管理体系是分级诊疗实现的重要前提[9]。目前,全国尚无一个成熟的分级诊疗的绩效管理方法。平衡记分卡理论方法弥补了一般绩效考核的“只注重结果、忽略过程”的缺点,能够更全面地完善绩效管理机制。本研究样本医院结合实际情况试行平衡记分卡在分级诊疗积分制管理中的模型设计,为进一步加强分级诊疗绩效管理提供依据。

3.2 平衡记分卡在医院的应用促进了居民医疗就医需求的增加

从分析医院平衡记分卡相关文献作者的职业背景发现,平衡记分卡在中国医院的主要传播者中78%是医院职工,22%是大学学者。医院职工和大学学者在传播平衡记分卡中的主导作用说明教学医院在中国医院传播和应用平衡计分卡的重要地位[9]。在2018年2月27日国家卫健委举行的例行新闻发布会上,全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋在谈及首钢医院自身实践经验时指出,“资源下沉包括三方面,即专家、学科和管理的下沉;同时,建议未来医保政策应由杠杆的诱导作用,引导病人到社区就医,推进分级诊疗制度建设”[10]。平衡记分卡应用到医院分级诊疗工作后,不仅居民医疗就医需求得到大幅增加,职工待遇方面也取得了不错的成果[11]。本研究的样本医院(济南市某三甲医院)凭借教学医院的优势,发挥优惠政策的杠杆诱导作用,引导病人到社区就医,改变就医习惯,为教学医院把平衡记分卡运用到分级诊疗制度中提供依据。

3.3 信息技术的高速发展为平衡计分卡的应用提供了技术支撑

医院绩效核算包括大量的数据统计、计算及分析,21世纪信息技术的发展提升了数据处理能力,为平衡记分卡的应用提供了技术上的支撑[12]。分级诊疗制度的提出就是要缓解我国现有的看病难、看病贵及医保基金紧张等问题。积分制的奖罚办法可以不动用医保基金,充分利用教学医院的资源,在不影响医院实际效益的情况下让利于居民。平衡记分卡在分级诊疗绩效管理中的应用,就是用“无形的资金”调动医生的工作积极性、改变居民长期的就医习惯、夯实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗政策。该研究制定的分级诊疗平衡记分卡制还处于刚刚起步阶段,仍需在工作实践中不断完善。今后在积分的累积和减扣方面,还需研发由信息系统自动完成而不是人工操作的智能系统,这样既能减少人工成本,又能同时避免人为作弊。