胰腺脂肪浸润超声表现的临床价值

苏立阳 李拾林 吕国荣 赵炜红

传统体内代谢水平研究以肝脏的脂肪浸润程度作为反映代谢的常用方法。近年研究表明，非酒精性脂肪性胰腺病(non-alcoholic fatty pancreas disease,NAFPD)发生率逐渐增高，且与代谢水平关系密切[1-3]。本研究对健康体检者的胰腺脂肪浸润超声图像进行分级，并与非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)超声图像进行比较，探讨以胰腺脂肪浸润超声图像评估患者体内代谢水平的临床价值。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2016年1月至2016年10月间福建医科大学附属第二医院312例体检健康者的胰腺及肝脏的超声图像，其中女性184例，男性128例，年龄18～79岁，平均(49±15)岁。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)体质量指数(BMI)<35 kg/m2；(3)过去1年中酒精摄入量<20 g/d；(4)目前未患有急性或慢性炎症，白细胞数量<10 000个/mm3；(5)未患有其他可以影响体内代谢水平的疾病；(6)无肝炎或胰腺炎病史；(7)无慢性肾病。本研究经医院伦理委员会批准，体检者均签署知情同意书。

2．超声检查：使用HITACHI Preirus彩色多普勒超声仪，3.5 MHz凸阵探头对受检者的肝脏、胰腺行常规超声检查，检查前空腹8 h以上。肝脏超声表现分为4级：0级为回声均匀，未见明显回声增强；Ⅰ级为肝脏回声轻度增强、细密，远场回声衰减不明显，肝内管道回声清晰；Ⅱ级为回声中度增强，远场回声轻度衰减，肝内管道和膈肌边界尚可见；Ⅲ级为肝脏体积增大，肝回声明显增强、细密，远场回声衰减明显，肝内管道模糊不清。胰腺超声表现也分为4级：0级为回声均匀，与肾脏回声相近，无明显增强(图1A)；Ⅰ级为回声轻度增高，高于肾脏回声(因胰腺回声与肾脏回声无法直接在同一个切面进行对比，可以先对肾脏与肝脏的回声进行对比，再对肝脏与胰腺的回声进行对比(图1A、1B)；Ⅱ级为胰腺回声明显增高，但低于腹膜后脂肪组织(图1C)；Ⅲ级为胰腺回声增高达到或超过腹膜后脂肪回声(图1D)。由两名医师在双盲条件下分别对受检者的肝脏和胰腺行超声检查并分级，分级结果不一致时经协商一致，或请第3位医师判断。

3．观察指标：记录受检者的年龄、性别、身高、体重，收集血胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及空腹葡萄糖水平等实验室检查结果。4．统计学处理：采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。胰腺、肝脏回声分级与实验室检查指标的相关性采用Spearman检验，胰腺与肝脏阳性率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 胰腺超声图像分级：肝脏、胰腺、右肾回声一致，肝脏及胰腺均为0级(1A)；胰腺回声高于肝脏和右肾回声，为1级(1B)；胰腺回声明显增高，但低于后方的脂肪组织，为2级(1C)；胰腺回声达到或高于后方脂肪组织，为3级(1D)

二、结果

肝脏Kappa值为0.741，胰腺Kappa值为0.802，一致性较好。NAFPD、NAFLD与年龄(r=0.335、0.174)、BMI(r=0.509、0.524)、胆固醇(r=0.177、0.179)、三酰甘油(r=0.418、0.376)、高密度脂蛋白(r=-0.231、-0.250)、低密度脂蛋白(r=0.186、0.164)、葡萄糖(r=0.321、0.472)均呈显著相关(P值均<0.001)，而与性别无明显相关(P>0.05)。NAFPD与NAFLD间的相关性为0.639，相关性亦较好。

312例体检者中检出NAFPD 158例，检出率为50.6%，检出NAFLD 96例，检出率为30.8%，NAFPD检出率显著高于NAFLD检出率，差异有统计学意义(χ2=18.707，P<0.001)。NAFPD与NAFLD均检出91例，占29.2%，两者均未检出149例，占47.8%；96例NAFLD中91例(94.8%)同时检出NAFPD，158例NAFPD中78例(49.4%)同时检出NAFLD，表明NAFPD较NAFLD更能反映体内的代谢水平。

讨论NAFLD是一个全球关注的健康问题。据报道，在工业国家NAFLD的患病率大概为30%左右，与肥胖、2型糖尿病及心血管疾病等有关[4]，如不及时控制病情，将会由简单的脂肪变性发展成为肝纤维化、甚至肝硬化。近年来国内外学者研究发现，蛋白酶3的激活、miR-21以及血管生成素样蛋白4等与NAFLD的发生和发展有关[5-6]。

近年有研究发现，糖尿病、非酒精性脂肪肝、高血压、心血管疾病在胰腺的异位脂肪沉积中扮演重要的角色，其中糖尿病和非酒精性脂肪肝独立于年龄、性别和其他代谢性因素[7-9]。NAFPD早期可能不会引起临床症状，对健康也不会有明显的影响，但随着胰腺脂肪浸润的加重，可以导致胰岛β细胞质量和功能的丧失，引起糖尿病的发生[10]，严重者可增加胰腺炎的发病概率，甚至可以引起胰腺癌的发生。因此，对NAFPD早期诊断、早期干预就显得尤为重要。

在评价代谢性疾病的研究中，常常把NAFLD作为评估指标，有证据支持NAFLD是代谢综合征很重要的决定性因素，对诊断、预防和治疗代谢综合征有积极意义[11-12]。Wang等[13]用腹部彩超对8 097例台湾人[男性(56±10)岁，女性(51±11)岁)]体检发现，只有16%患有NAFPD；而Lesmana等[1]对印度尼西亚雅加达城市的居民体检后发现，NAFPD的阳性率为35%[(43±12)岁]；Zhou等[3]从中国山东健康体检的人群中检出NAFPD阳性率为31%[(49±14)岁]。本研究结果显示，NAFPD的检出率显著高于NAFLD，94.8%的NAFLD者同时有NAFPD，而仅49.4% NAFPD者同时存在NAFLD，这可能是因为异位脂肪更容易沉积在胰腺中，也可能是因为超声发现胰腺脂肪浸润的敏感性高于肝脏，尚有待进一步研究。有研究表明，肝脏脂肪变性主要表现为肝细胞内三酰甘油含量增加，而胰腺脂肪变性主要表现为胰腺内脂肪细胞数量的增加[14]，可能也是导致两者超声表现差异的原因。由于超声检查NAFPD的敏感性高于NAFLD，在代谢综合征的研究中，胰腺超声检查的意义可能大于肝脏。但本组各个年龄层的样本数量不足，且没有病理学诊断金标准，此为本研究不足之处。