内镜下十二指肠乳头球囊大扩张术联合小切口EST对胆总管大结石取石术后胰腺炎的防治作用

徐晓丹 陈波 戴建军 钱建清 刘响宇 孙振兴

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)加十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)是目前治疗胆总管结石的一线治疗手段。1981年Staritz等[1]首次应用内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)去除胆总管结石，EPBD既有较高的的取石成功率[2-3]，又保留了乳头括约肌的功能[4-5]，有利于减少术后并发症的发生。但随着研究的深入，发现EPBD(球囊扩张直径≤10mm)无法将胆管开口扩张到与EST相同的程度，在较大结石(直径>10mm)时使用该术式就变得较为棘手，因而较多地使用碎石器，手术时间也相对延长[6]，ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancretitis, PEP)的发生率也较EST增加[7]。目前，EPBD被进一步延伸到了内镜下乳头球囊大扩张术(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)，即将乳头扩张到12～20 mm，并联合小切口的EST(minor EST, mEST)，在治疗较大胆总管结石方面具有取石效率更高,出血、穿孔风险更小的优势[8-9]，但各研究对术中胆管扩张程度、乳头切开范围以及结石大小均未做出明确的定义，结论也不尽相同。本研究回顾性评价EPLBD+mEST治疗直径>10 mm的胆总管结石的有效性与安全性。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2008年3月至2016年2月间常熟市第一人民医院内镜中心行ERCP取石患者的临床资料。入选标准：(1)年龄18～80岁，术前影像学检查证实存在直径>10 mm的胆总管结石；(2)无严重的心、肺、肝、肾等疾病，凝血功能正常；(3)无恶性肿瘤或血液系统疾病；(4)具有完整的实验室及影像学资料，包括术前12 h及术后4、24、48、72 h的复查结果；(5)术前无急性胰腺炎症状，血淀粉酶正常；(6)术前未行ERCP相关操作或者经皮经肝胆管引流术，术中未行十二指肠乳头预切开，术毕造影确认胆总管无结石残留。最终纳入354例患者，其中行EPLBD+mEST完成取石235例(手术时间以2011年以后为主)，行单纯EST完成取石119例(手术时间以2011年以前为主)，各随机抽取100例组成EPLBD+mEST组[男女性别比61∶39，年龄(65±13)岁)]与EST组[男女性别比57∶43，年龄(64±14)岁)]。本研究经常熟市第一人民医院伦理委员会批准实施(CSDYRMYY20080102)，患者及家属均签署知情同意书。

2．内镜操作：所有患者均由同一操作组运用十二指肠侧视镜(TJF-260; Olympus Corp., Tokyo, Japan)在西门子R200数字胃肠机下完成操作。患者术前15 min予肌内注射东莨菪碱10 mg、安定10 mg及杜冷丁100 mg，在内镜及 X线监视下，将造影导管(Boston Scientific Corp., Quincy, MA, USA)在导丝引导下选择性插入胆总管，注射造影剂确认插管成功后循导管置入导丝，撤出造影导管，用弓状切开刀行乳头切开和(或)球囊扩张后使用取石网篮或球囊进行取石，经胆管注射造影剂确认胆管内无结石残留后置入鼻胆管(7.5 F, Boston Scientific Corp)引流并至少保留48 h，复查实验室指标恢复正常，影像学检查确认胆总管无结石存在者给予拔管。术后常规进行抗生素治疗。

3．观察指标：(1)ERCP术后并发症，包括PEP、高淀粉酶血症、术后胆管炎等。PEP定义为术后患者出现持续腹痛，血淀粉酶持续24 h超过正常上限3倍以上，且腹部CT所见符合胰腺炎影像学诊断标准[4]，并根据Ranson 11项指标评估胰腺炎严重程度。 (2)ERCP手术相关数据，包括发生率、术中或术后出血、手术总体成功率、操作时间、首次结石清除率、术后住院时间等。手术总体成功率定义为不论经过几次ERCP手术，最终将胆总管结石清除者；首次结石清除率定义为经第一次ERCP术就将胆总管内结石清除者。

二、结果

1．两组患者样本情况比较：两组临床资料的基线水平差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

2．两组患者ERCP并发症的比较：EPLBD+mEST组术后高淀粉酶血症及PEP的发生率虽低于EST组(17%比27%，7%比11%)，但差异无统计学意义；而高淀粉酶血症的淀粉酶水平及胰腺炎Ranson评分均显著低于EST组[(332±113.9)U/L比(387±131.1)U/L，(2.77±1.12)分比(3.21±1.36)分]，差异有统计学意义(P值分别为0.0018、0.133)；两组术后胆管炎发生率差异无统计学意义(5%比7%)。

表1 两组患者一般情况比较

3．两组患者ERCP手术相关数据比较：EPLBD+mEST组术中或术后出血发生率、总体并发症发生率显著低于EST(8%比19%，37%比 64%)，差异均有统计学意义(P值分别为0.0463、0.0001)，而手术总体成功率及首次结石清除率的差异无统计学意义(97%比98%，87%比79%)；EPLBD+mEST组手术操作时间和术后住院时间较EST组显著缩短[(43.1±12.7)min比(49.3±14.6)min，(4.8±1.1)d比(5.3±1.1)d]，差异均有统计学意义(P值分别为0.0014、0.0011)。

4．影响PEP发生及出血的危险因素：单因素分析显示，PEP组手术操作时间显著长于无PEP组[(53.1±13.5)min 比(45.9±14.1)min，P=0.0394]；结石直径显著大于无PEP组[(14.6±3.1)mm 比(12.7±2.3)mm，P=0.0115]，差异均有统计学意义。多因素回归分析显示，手术操作时间延长是发生PEP的独立危险因素[OR：6.774，95%CI：2.332～19.667，P=0.034]。单因素分析显示出血组的EST患者比例显著高于非出血组(21/6比79/94，P=0.0019)；结石直径也显著大于非出血组[(14.7±3.9)mm比(13.1±3.1)mm，P=0.0171)]，差异均有统计学意义。多因素回归分析显示，单纯行EST切开是手术出血的独立危险因素[OR: 8.776，95%CI：2.454～21.076，P=0.013]。

讨论EPBD操作相对EST要简单，且一定程度上减少手术相关出血和穿孔的风险。但部分国家和地区的内镜医师，尤其是在北美和欧洲出于对PEP增加的忧虑，一直限制着这项技术的应用。随着EPLBD+mEST术的出现，EPBD再次被内镜医师关注，尤其在亚洲地区基于该技术的报道较多[8-9]。在十二指肠乳头球囊扩张前行小范围的EST，既保证了扩张乳头时开口向胆管方向撕裂，使乳头安全地扩张到所需要的程度，又降低了手术出血和穿孔的机会，同时最大程度地保护乳头括约肌功能，使术后胆道感染的概率下降，所以，EPLBD+mEST对于较大结石的取石治疗有着积极的作用。

本研究结果显示，EPLBD+mEST完成取石的时间显著短于传统EST，出血的发生率、高淀粉酶血症患者淀粉酶升高的程度及PEP患者胰腺炎的严重度均显著低于EST组。这是因为EST随着切开范围的增加，其手术风险和操作难度也逐级上升，对于较大的胆总管结石，EST切开的范围越大，伴随的术中出血、穿孔的机会也越大，额外的止血等操作增加了ERCP操作时间，而操作时间的延长又加剧乳头水肿，发生PEP、高淀粉酶血症的可能性明显上升。

PEP作为ERCP最常见的并发症，如何有效防治一直是内镜医师讨论的重点。最常见的防治方法有ERCP术后胆道引流，包括胆道支架内引流和鼻胆管外引流[10-12]。对于怀疑有结石残留、复发的患者，外引流较内引流可以更方便地进行胆管逆行造影，对于有胆道感染的患者在感染不易控制时可以方便地收集引流的胆汁进行细菌学培养及胆道药物灌注，所以本研究所有患者在ERCP术后均常规置入鼻胆管引流来降低PEP风险。另外还有一些预防PEP的方法，比如胰管支架的置入[13]、术前吲哚美辛直肠给药[14-15]等均已被证实有效。虽然本研究结果未提示两组患者的PEP发生率差异有统计学意义，但两组Ranson评分并不相同，传统EST术后发生的PEP更为严重。多因素分析显示手术操作时间延长是PEP的独立危险因子，这是因为手术时间缩短对胰管的损伤减少，乳头水肿的程度降低，发生重症胰腺炎的风险下降。本研究结果还显示，传统EST切开取石患者术中或术后出血发生率较高，是并发出血的独立危险因素，提示EPLBD+mEST减少了乳头切开的范围，出血的风险也随之下降。

综上所述，笔者推荐EPLBD+mEST用于治疗直径10 mm以上的较大胆总管结石，有利于缩短手术时间及术后的住院时间，减少ERCP并发的出血，减轻PEP的严重度。但本研究是单中心回顾性分析，不可避免地存在着一定的选择性偏倚，可能对结果产生部分影响，进一步实施一项更为严格的前瞻性随机对照试验来验证是有必要的。另外，对于该技术是否可以改善ERCP术后的中远期并发症也需要进一步的深入研究。