急诊、儿科药房不合理处方分析及干预措施

冯菁菁 贾琳

摘 要 目的：为急诊、儿科的不合理用药找到预防措施，减少和避免不合理处方的出现，做到合理用药。方法：对等距随机抽取到的2017年急诊、儿科的处方进行点评，并对不合理处方进行分类分析。结果：急诊和儿科不合理处方占各自处方总数的3.01% 和1.89%，两科室不合理处方类型主要有青霉素类及头孢菌素类抗生素皮试结果未标明、剂量错误、给药次数问题、溶媒选择问题、超天数用药、配伍禁忌以及超说明书用药这七个方面。结论：我院急诊、儿科药房处方合理性良好，但仍存在问题，针对问题提出相关措施，加强处方管理和合理用药的监督，促进临床合理用药。

关键词 处方点评 不合理处方 干预措施

中图分类号：R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）19-0054-03

Analysis of irrational prescriptions in the pharmacies of emergency & pediatrics and intervention measures

FENG Jingjing*， JIA Lin

（Department of Pharmacy， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China）

ABSTRACT Objective： To find some preventive measures for irrational drug use in emergency & pediatrics department， reduce and avoid the occurrence of irrational prescriptions and finally to reach rational use of drugs. Methods： The emergency& pediatrics prescriptions in 2017 extracted by random equidistant sampling were commented， in which the irrational ones were classified and analyzed. Results： The number of irrational prescriptions in emergency and pediatric departments accounted for 3.01% and 1.89% of the total prescriptions of each department. The types of irrational prescriptions were involved in seven aspects such as no skin test results of penicillins and cephalosporins， dosage error， problems with administration times and solvent selection， ultra-day medication， drug incompatibility and off-label medication. Conclusion： The prescription in the departments of emergency & pediatrics of our hospital is reasonable， however some problems still exist. Some relevant measures are proposed in view of the problems and the supervision of prescription management and rational use of drugs should be strengthened so as to finally promote clinical rational use of drugs.

KEy WORDS prescription comment；irrational prescription； intervention measure

处方点评结果分为合理处方与不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[1]。随着科技的进步，计算机机打处方已在各大医疗机构普遍实施，不规范处方中的处方前记、正文、后记内容缺项；书写不规范或者字迹难以辨认；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；未使用药品规范名称开具处方；藥品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等字句含糊不清；单张门、急诊处方超过5种药品等情况已经基本消除，但用药不适宜处方和超常处方这类不合理处方仍然存在，需要我们药师以及医师去努力解决。本研究对本院急诊、儿科药房2017年不合理处方进行分析并提出干预措施。

1 材料与评价标准

1.1 材料

采用等距随机抽取方法抽取天津医科大学第二医院急诊药房（包括急诊和儿科用药）2017年处方，每月随机抽取一天的处方即1—12月共抽取12 d，共计15 624张处方，平均每天处方数为1 302张。

1.2 评价标准

根据患者的病史收集、现病史、既往史，体质检查结果、实验室及器械检查等，参考医师的诊断、病程记录、治疗经过以及对应的医嘱，来判定处方的规范性及用药的合理性。根据国家《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办法》《临床用药须知 （2010 版）》《中国医师/ 药师临床用药指南》、相关疾病的治疗原则及用药指南、药品说明书等作为评价规范，对每份处方进行逐一点评[2]。

2 结果

本次点评急诊科处方总数为8 165，不合理处方数为246张，占所抽查急诊处方总数的3.01 %；儿科处方总数为7 459，不合理处方数为141张，占所抽查儿科处方总数的1.89%。两科室不合理处方类型主要有青霉素类及头孢菌素类抗生素皮试结果未标明、剂量错误、给药次数问题、溶媒选择问题、超天数用药、配伍禁忌和超说明书用药这七个方面，且两科室各有偏重（表1）。

3 讨论

3.1 不合理处方分析及实例分析

3.1.1 不合理处方分析

急诊不合理处方占急诊总抽查处方数的3.01%，小于相关文献报道的不合理处方率7.85%[3]。儿科不合理处方占儿科抽查处方数的1.89%，小于相关文献报道的4.93%[4]。我院急診、儿科处方合理性良好。以下就不合理处方的不同类型所占比例进行分析。

1）皮试结果未标明 急诊、儿科不合理处方主要以皮试结果未标明为主，其发生率都超过50%（表1）。根据我院相关规定使用青霉素类抗生素（注射用美洛西林舒巴坦钠等）注射前医生须详细询问药物过敏史，有青霉素过敏史者一般不宜进行皮试，应改用其它药物。没有过敏史者须做青霉素皮肤试验。青霉素皮试对预测过敏性休克起着重要作用，如患者皮试阳性应改用其它药物，如患者皮试阴性医生可给与患者开具相应药品，且必须在处方上标明皮试阴性并注明皮试药品的批号。头孢菌素类抗生素（注射用头孢地嗪钠、注射用头孢西丁钠等）皮试后须标注皮试阴性后药师方可进行调配。但在此过程中无论是急诊医生还是儿科医生只检查了患者皮试结果，开药时未在计算机中录入皮试结果或是录入有误，成为了此类不合理处方出现的主要原因。

2）剂量错误 其出现的原因主要是由于急诊65岁以上老年患者居多，由于老年人的生理生化功能减退，自稳机制下降，对药物的处理、药物的反应性等发生改变，一般选择最低有效剂量开始治疗，或是由小剂量逐渐加大以求找到最合适的剂量；儿科患者本身就是由特殊人群—儿童组成的，因此调整剂量更为重要。医生在给与用药过程中未调整剂量，成为此类不合理处方出现的主要原因。

3）给药次数问题 其出现的原因主要是为了加强疗效，应qd的药物给与bid或应bid的药物给与tid治疗等等。

4）溶媒选择问题 我院药房会对有溶媒要求的药品给相关科室的医生和护士与简单培训，此类不合理处方出现的原因主要是培训的范围不够全面以及相关医护人员对培训内容吸收不足。

5）超天数用药 急诊此类不合理处方所占比例高达18.29%，其主要原因是急诊处方用药时间不应超过3 d，但由于疾病原因以及患者主观原因等因素导致医生给与3 d以上用药。而儿科超天数用药主要是口服非处方药（OTC）药品，其原因是患儿家长主观要求医生多开具一些，以便后用。

6）配伍禁忌 其出现的原因主要是医务工作者对于院内已有药物的配伍禁忌掌握不全面，同时对于新药的配伍变化信息了解和培训不及时等。

7）超说明书用药 急诊此类不合理处方主要出现在急诊耳鼻喉科使用地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入，而儿科此类不合理处方所占比例高达20.57%，其主要也是出现在对于非雾化吸入药物的雾化使用上。由于儿童上呼吸道感染、咳嗽、咳痰病症较多，医生给与使用雾化药物较为常见[5]。我院雾化药物包括吸入布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化液、吸入用异丙托溴铵溶液，但医生往往为了祛痰而加入盐酸氨溴索注射液。本品说明书中只标明可使用注射器泵给药亦可与盐水、葡萄糖、生理盐水或林格氏溶液混合静脉点滴，未标明可雾化使用。虽然有文献表明使用盐酸氨溴索注射液静脉滴注的观察组和使用盐酸氨溴索注射液雾化吸入的对照组在治疗呼吸系统疾病方面显效，患儿咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困难等症状消失[6]。但缺乏广泛临床观察和循证医学证据支持，此种用法仍属于超说明书用药，其治疗效果以及不良反应仍需要进一步研究。

3.1.2 实例分析

某急诊内科患者，男，34岁，诊断腹痛、胃溃疡。用药为注射用泮托拉唑40 mg、5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注。注射用泮托拉唑说明书标明本品静脉滴注，一次40～80 mg，每日1～2次，临用前用0.9%氯化钠注射液5 ml注入冻干粉小瓶内将溶解后的药物加入0.9%氯化钠注射液100～250 ml中稀释后静脉滴注，15～60 min内滴完。禁止用其他溶剂或其他药物溶解或稀释，配制液的pH值应不小于9。此不合理处方为溶媒选择问题。

某急诊内科患者，女，36岁，诊断扁桃体炎、咽炎。用药为蒲地蓝消炎口服液口服一次10 ml，一日3次，2盒。蒲地蓝消炎口服液规格每支10 ml，12支/盒，2盒用药时间为8 d超过了急诊处方3d的时间限制。此不合理处方为超天数用药。

某儿科患儿，女，4岁，诊断上呼吸道感染。用药为喜炎平注射液（我院现已停用）50 mg，盐酸阿奇霉素注射液250 mg，5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注。喜炎平注射液为中药注射液，盐酸阿奇霉素注射液为西药注射液两种溶于同一溶媒中可能会产生沉淀、变色、药效降低等现象。此不合理处方为配伍禁忌。

某急诊耳鼻喉科患者，女，26岁，诊断急性咽炎、扁桃体炎 用药为地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入。其说明书标明给药途径为静脉滴注、静脉推注、肌内注射、鞘内注射以及关节腔内注射。此不合理处方为超说明书用药。

3.2 对不合理处方的干预措施

在解决皮试结果未标明的不合理处方方面，我院药房根据相关规定对此种处方进行干预，调配药师会找到处方医师询问皮试结果，要求医师在处方上标明皮试结果（青霉素类抗生素必须标明皮试药品批号）并签字、盖章，再进行调配。

在解决剂量错误、给药次数问题、溶媒问题和配伍禁忌的不合理处方上，我院药房积极组织药品说明书培训；医师、护士、药师临床用药交流等相关学习培训，做到医师、护士、药师零距离零阻碍交流，促进临床用药安全。

在解决超天数用药的不合理处方方面，我院药房药师会联系处方医师，对没有正当理由超天数用药的处方拒绝调配。

在解决超说明书用药的不合理处方方面，首先超说明书用药在临床是一种比较普遍的做法，其中儿科超说明书现象发生率较成人更高[7]。临床医学在探索中不断发展 必然导致药物使用中不断有新的发现和經验积累。目前，由于药品说明书更新慢，仅代表一般的常规学术状态，不可能达到学术前沿水平，因此超说明书用药变得不可避免，这也在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展[8]。虽然如此，医生在超说明书用药过程中除非是经过广泛临床观察，并且有文献和循证医学证据的支持[9]，否则不可超说明书用药。在此过程中药师就要发挥重要作用，积极提高自己的专业知识，拓宽药物使用的前沿知识，实时与医生就说明书进行沟通讨论，根据患者检查指标，病情发展等具体情况，寻找最适宜给药方案，规避超说明书用药存在的潜在风险。

综上所述，笔者认为，在医院方面，给与相关培训提高医务工作者的专业水平十分重要，可对全院医师、药学等工作人员进行《处方管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》、《抗生素临床应用指导原则》、《医院临床用药手册》等法律法规进行深入学习。在处方点评方面，药学部对不合理处方实行严格的退回修正制度，并采取多种形式如编写医院药讯、组织药学讲座等，为临床提供药学指导。由药学部每个月抽查100张处方按《处方管理办法》等相关规定对处方进行点评，除填写处方评价表外，对不合理处方进行拦截、干预，严格履行《处方管理办法》赋予药学工作者的神圣权利和不容推卸的义务；同时把处方点评内容反馈给开处方医师本人，并在医院内部网公示；对处方质量长期保持较好的医师，予年终评优优先待遇。

参考文献

[1] 卫生部. 医院处方点评管理规范（试行）——卫医管发[2010] 28号[EB/OL]. （2010-02-10）[2018-04-04]. http：//www. gov.cn/gzdt/2010-03/04/content_1547080.htm.

[2] 林彬彬. 该院2016-2017年处方的合理性分析[J]. 中国卫生产业， 2017， 14（25）： 165-166.

[3] 朱彩红， 黄彩玲， 王鹏， 等. 某综合医院5856张门急诊处方用药分析[J]. 上海医药， 2015， 36（21）： 53-56.

[4] 王春惠. 我院2015年儿科门诊处方调查与用药分析[J].大家健康（中旬版）， 2016（8）： 276-277.

[5] 杨玉兰， 王岚， 由丽华， 等. 小儿雾化吸入效果的影响因素分析[J]. 实用护理杂志， 2003， 19（11）： 31.

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[7] 张文丽. 超药品说明书用药的问题及对策[J]. 中国医药， 2010， 5（8）： 765-766.

[8] 赵常军， 贾东岗， 雷招宝. “超说明书用药”的现状、危害性及对策[J]. 医学伦理与实践， 2012， 25（8）： 984-986.

[9] 中华医学会儿科学分会临床药理学组《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿科超说明书用药专家共识[J]. 中华儿科杂志， 2016， 54（2）： 101-103.