基于DRGs的专科医疗机构绩效评价指标浅析

杨业春

(广州中医药大学第一附属医院网络数据信息科,广州市 510405)

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一种分类方案，它的基本思想是以病人的主要诊断为基础，结合治疗方式(手术及治疗操作等)，同时考虑患者本身诸如年龄、合并症等因素，对患者进行分类。DRGs的思想精髓在于按照临床病情复杂程度及同质性和医疗资源消耗的相似性，对病例进行分组。通过DRGs，同一个DRGs组内的病例具有同质性，不同的受评对象(医疗机构、病区、主诊组、医生等)有了统一的比较标准；与传统的常规指标相比，DRGs指标避免了受评对象之间收治病例异质造成的误差和错误[1-2]。

目前，DRGs绩效评价的统计指标主要包括DRGs组数、病例组合指数(Case Mix Index,CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数和低风险组死亡率：其中DRGs组数和CMI分别评价诊疗广度和诊疗难度，时间消费指数和费用消耗指数评价诊疗效率，低风险组死亡率评价诊疗安全(医疗质量)。这些指标通过单独评价或综合指数等方式用于医疗服务绩效评价，作为卫生领域进行决策和评审的重要数据支持和参考[3-4]。

1 诊疗范围指标：DRGs组数、核心DRGs组数和诊疗广度指数

DRGs组数是最常用的诊疗范围评价指标[5]：每个DRGs组代表一类疾病，纳入DRGs分析的病例覆盖的DRGs组越多，说明收治的病种数越多，提供的诊疗服务范围越大。但是，用DRGs组数评价诊疗广度，未将每个DRGs组内包含的病例数作为参数纳入指标计算和评价，这存在一定的偏倚：以广东省某大型中医综合医院骨科两个病区的资料为例(见表1)。

表1 2017年某中医医院骨科两个病区的DRGs组数模拟统计(个)

目前，DRGs组数的病例数标准为“只要该DRGs组中有1例及以上病例，则计算为一个DRGs组，纳入计算DRGs组数”。2017年，骨科三区和骨科四区DRGs分析病例数分别为1 427例和1 547例，DRGs入组率分别为98.75%和97.36%。如表1所示，随着模拟定义中病例数标准的增加，骨科三区和骨科四区之间“DRGs病组数”差距趋近。这说明对于诊疗病例数较多的DRGs组，骨科三区和骨科四区的诊疗广度基本接近。在设置重点专科、评审医疗高地时，对于诊疗病人数较多的核心竞争DRGs组进行考量，可作为对诊疗范围评价指标的补充。

然而，由于每个DRGs病组的发病率不同，发病人数各异，规定某个固定的病例数作为标准显然不科学。因此，构建“核心DRGs组数”，定义为：以全样本(全省或全国)该病组同类医疗机构的平均收治病例数为标准，当医疗机构该DRGs组内的收治例数达到“标准”，则定义为一个核心DRGs病组，纳入计算医疗机构的“核心DRGs组数”，作为“DRGs组数”的补充，考核专科或医疗机构具有核心竞争力的诊疗范围。

由于“核心DRGs组数”摒弃了部分DRGs组及其病例数信息，基于DRGs的标准化思想，构建“诊疗广度指数”：诊疗广度比K=评价单元(医疗机构或专科等)的该DRGs组的病例数/该DRGs组全样本同类医疗机构的平均病例数，广度指数=(∑各DRGs组广度比K×各组病例数)/评价单位的DRGs病例总数。当诊疗广度指数接近1时，说明评价单元(医疗机构等)的诊疗广度与全样本同类医疗机构的平均水平接近；指标越大，说明诊疗病种范围越大；反之则越小。诊疗广度指数充分利用了各DRGs组及组内的病例数信息，以综合指数的形式度量诊疗范围，更为简单和直观。

2 中医能力指标：中医治疗指数和中药饮片使用指数

党的十九大提出“实施健康中国战略，要坚持中西医并重，传承发展中医药事业”。在国家大力推行医改的历史洪流中，中医医疗机构迫切需要考虑自身的生存和发展问题。DRGs付费制度在国内仍处于研究和发展阶段。中医应充分发挥自身优势，大力推行特色治疗，发扬中医药文化，提高中医药的国内和国际地位。

为考核应用中医治疗技术和使用中药饮片的能力，基于DRGs同类疾病消耗资源类似的思想，结合病案首页，构建“中医治疗指数”和“中药饮片使用指数”作为中医药运用能力的绩效评价指标。中医治疗费比K=评价单元该DRGs组平均中医治疗费/全样本该DRGs组平均中医治疗费；中医治疗指数=(∑各DRGs组中医治疗费比K×各组病例数)/评价单元DRGs病例总数。同理，中药饮片使用指数=(∑各DRGs组中药饮片费比K×各组病例数)/评价单元DRGs病例总数。当中医治疗指数或中药饮片使用指标接近1时，说明评价单元中医治疗或中药饮片使用能力与全样本同类中医评价单元相比接近；指标越大，说明中医治疗或中药饮片使用能力越强；反之则越弱。

用中医药的费用来衡量中医药运用能力可能存在一定的偏倚，中医与西医的诊疗思维有差异。中医在疾病诊疗过程中体现差异化处理，讲究同病异治、异病同治；而西医的诊治过程则更注重规范和指南，体现标准化处理。同一疾病(西医诊断)有不同的中医证型，不同证型的治疗手段和方剂可能截然相反，处方组合和中医技术千变万化，对应的费用千差万别。因此对中医能力运用的考核，有必要将“中医证型”纳入DRGs分组方案，形成“中医的DRGs分组体系”，提高指标评价的精确度。

3 医疗质量指标：医院感染指数、并发症指数和非计划二次手术指数

目前，“低风险组死亡率”作为医疗质量考核指标，虽然能准确地反映评价单元的医疗质量，但敏感度欠缺。作为“以提高医疗机构医疗质量为目的”的“择优”标准，“低风险组死亡率”的证据显然不够充分。评价单元有可能且较大几率出现“低风险组死亡率”全部为“0”的情况。根据“广东省DRGs住院医疗服务综合评价系统”公布的“2017年广东省医疗机构DRGs评价指数”的数据显示[6-7]：全省138家三级医院，其中40家(28.99%)的“低风险组死亡率”均为“0”。

因此，尝试构建“院内感染指数”“并发症发生指数”和“非计划二次手术指数”指标，作为基于DRGs的医疗安全评价指标的补充。院内感染率比K=评价单元该DRGs组的院内感染率/全样本同类机构该病组的院内感染率，院内感染指数=(∑各组院内感染率比K×各组病例数)/评价单元DRGs病例总数。同理，可以构建并发症发生指数和非计划二次手术指数。当指数接近1时，说明院内感染/并发症/非计划二次手术的发生水平与全样本同类机构的平均水平接近；指标越小，说明医疗机构医疗质量越好，反之则越差。更进一步，可通过不同的权重系数组合，构建和计算这三个指标的综合指数，测量和评价医疗机构的医疗质量水平[8-9]。

目前，医院感染率、并发症发生率和非计划二次手术率等指标的考核方式多为受评单元自行提供材料，专家组进行抽查评分而得，这可能存在一定的抽样误差和偏倚。在信息化大数据的新时代，应充分运用病案首页信息，提高评价方法的准确性和客观性。然而，通过病案首页信息采集医疗质量方面的数据，仍有很长的研究道路要走，需要临床专家、管理专家和编码专家进行大量的研究工作。只有通过对院内感染和并发症疾病及ICD码的规定和编制，形成“院内感染疾病和并发症疾病ICD码库”并定期更新，才能通过病案首页完成数据采集，进而计算各DRGs的相关评价指标[10]。如“院内感染”可定义为：当病案首页诊断ICD码出现为“院内感染疾病库”中的编码，同时该诊断对应的“入院病情”=“无”时，定义为一例院内感染病例。

4 DRGs分组规则的监测和更新

以2017年某中医综合医院骨科两个病区的数据为例，“IU15骨病及其他关节病，不伴合并症与伴随病”，在骨科二区和骨科三区均有出现，但同一DRGs组两个病区的住院天数和住院费用的平均水平差距较大。

如表2所示，同是IU15的DRGs病组，骨科二区的住院天数、总费用和日均费用的中位数与骨科三区相比差异均有统计学意义，骨科三区的IU15病种病例的住院天数、总费用和日均费用的平均水平均高于骨科二区的IU15病例。进一步分析这两个病区IU15组内对应病案首页的主要诊断疾病如表3所示。

表3显示，骨科二区对应IU15病组的病种99.08%是骨质疏松；而骨科三区则以四肢关节的关节病、骨坏死和软骨病为主(93.74%)。骨科三区各病种的住院天数长，费用高，日均费用少；骨科二区各病种的住院天数短，费用低，日均费用高。

同一个DRGs病组，两个病区住院天数和费用的平均水平有差异，原因之一可能是DRGs分组规则的不完善导致了对医疗资源消耗不相近的或存在本质差异的异质病种的病例纳入了同一个DRGs病组。DRGs的基础思想是同类疾病的严重程度相近，消耗的医疗资源相近，那么有必要定期监测每个DRGs组的病种构成，计算病种的住院天数和住院费用的平均水平，不断更新和完善DRGs分组规则，保障同组DRGs疾病的病例在消耗住院天数和费用上趋于同质。

其次，也可能由于主要诊断选择的失误，导致病例“错分”到不合适的DRGs分组，从而导致了DRGs考核指标的误差和偏倚。DRGs的分组基础是主要诊断ICD码，因此主要诊断的选择至关重要，有必要加强对DRGs的宣传和培训，只有提高病案首页质量，才能为DRGs的应用提供更为广阔的平台。

表2 某中医医院骨科两个病区IU15DRGs组的住院天数及费用情况

表3 某中医医院骨科两个病区IU15 DRGs组对应病案首页主要诊断病种及相关指标统计

5 DRGs评价指标的评价单元及病例统计单元调整

运用DRGs进行院内专科、主诊组和个人的绩效考核，由于评价单元的变化(从医疗机构，到医疗机构内部的专科或个人)，指标计算的病例统计单元也应进行调整。从广东省的评价层面，以出院病人作为病例统计单元计算各医疗机构的绩效评价指标是合理的；但在医疗机构内部，由于存在“转科”的问题，一个病例可能经历多个专科的治疗，若单纯将出院病人的数据归入最后的出院科室，可能无法区分各“专科”的贡献。但常规的病案首页一个出院人次只有一份，此时可考虑建立院内的“出科病人”结构化电子病历数据库，以“出科病人”而不是“出院病人”作为病例统计单元来计算DRGs评价指标，进行临床专科等的绩效考核[11-12]。