针灸联合经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症60例

胡斌祥，王想福，陈伟国，朱生虎

1武威市中医医院，甘肃 武威 733000；2甘肃省中医院；3甘肃中医药大学

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的发病率较高，经保守治疗后患者症状缓解不明显时需要外科手术治疗。传统开放手术治疗效果理想，但手术创伤大、术中出血多、患者恢复慢［1-2］。Kambin 等［3］首次运用了经皮椎间孔入路脊柱内镜下治疗LDH。Tsou［4］在其基础上不断改进，完善了经椎间孔TESSYS(transforaminal endoscopy spine systems)技术，并取得了良好的临床疗效。针灸是传统医学中重要的治疗手段，具有简、便、验、廉的特点，常被运用于LDH患者的临床治疗过程中，并且对于患者疼痛、麻木的临床症状具有确切的临床疗效［5］。我院运用经皮脊柱内镜经TESSYS技术联合针灸治疗LDH患者60例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年1月在武威市中医医院就诊的120例LDH患者随机分为2组，治疗组60例，对照组60例，其中男68例，女 52 例，年龄 19～55 岁，平均(36±5.76)岁；病程 3～36 个月，平均(18.3±7.32)个月；L3～4椎间盘突出 4 例，L4～5椎间盘突出 108 例，L5～S1椎间盘突出8例，所有患者均为单节段单侧髓核突出的患者。2组患者的年龄、性别、病程、责任椎间隙等临床资料进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1)腰部疼痛并伴下肢放射性疼痛，腹压增大则疼痛加剧；2)受压神经根支配下肢区域感觉功能障碍、肌力减弱；3)患肢直腿抬高实验阳性；4)CT或MRI提示为单节段单侧髓核突出或脱垂，影像学表现与临床症状一致；5)患者经正规保守治疗4～6周后临床疗效不确切；6)患者可以积极配合临床治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 排除：1)患者有马尾综合征等神经受损症状；2)既往有腰椎手术病史者；3)合并有精神心理疾患、凝血功能异常、腰椎结核、恶性肿瘤或其他严重疾病不能耐受手术者；4)不愿意或者不能按临床要求完成治疗者；5)临床症状、体征与影像表现不符合；6)影像学上表现为腰椎滑脱、腰椎失稳、椎管狭窄、多节段椎间盘突出等；7)L5～S1节段椎间孔被髂骨遮挡，无法手术者；8)其他不适合外科手术或者针灸治疗的情况。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 患者俯卧于腰椎手术床上，身体呈弓形，使脊柱拉伸到最大限度，保持患者腹部悬空，用75%的医用酒精在手术区域脱脂。在C型臂透视机定位下确定穿刺路线及穿刺进针点，一般作腰椎棘突的连线为中线，再在责任间隙的中点作与腰椎中线的垂线，然后在两线的交点向头侧作一射线，使其与垂线的夹角一般L3～4间隙为 20°～25°，L4～5间隙为 30°～40°，L5～S1间隙为 40°～50°，这一射线与腰部和腹壁皮肤褶皱处的交点即为穿刺进针点，穿刺点与责任椎间隙中点的连线即为设想穿刺路线，穿刺距离一般L3～4间隙为8～12 cm，L4～5间隙为 10～14 cm，L5～S1间隙为 12～16 cm。在手术部位常规消毒铺巾，用1%的利多卡因进行穿刺部位皮肤的浸润麻醉。在C型臂透视下进行穿刺，取18G的穿刺针沿拟定标记路线穿刺，使针尖在X线正位片上位于上下椎弓根的中点处，侧位片上位于上下椎体后缘的连线上。取16G的穿刺针紧贴原穿刺点进行穿刺，针尖在侧位片上位于下位椎体的上关节突上，拔出针芯，用0.5%的利多卡因在上关节突周围做浸润麻醉，麻醉成功后拔出16G穿刺针。在18G穿刺针中插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中点切一7～8 mm的纵行切口，顺导丝依次旋入2～4级扩张套筒，沿套筒依次插入2～3级环锯保护套管，使用环锯切除上关节突的部分骨质，做椎间孔的扩大成形，在成形过程中密切观察患者的感觉。成形完成后放置镜下工作通道，经工作通道放入内镜装置，连接内镜系统，在生理盐水的冲洗下运用髓核钳摘除突出的髓核组织，用神经勾探查神经根的松解程度，运用双极射频手术电刀进行术中止血、纤维环的成形，术中对于正常的椎间盘组织应尽量保存。神经根松解完全后，让患者深度咳嗽以观察神经根的搏动情况。取出内镜系统，沿内镜通道注入40 mg的甲强龙，退出工作通道，在皮肤切口处注射2 mL罗哌卡因注射液，运用可吸收线进行皮内缝合。

患者在术后给予第一代头孢注射以防止感染，术后第二天佩戴腰围活动，每天下床5次，每次10 min左右，并在床上进行直腿抬高、背伸脚腕等功能活动。术后3天复查MRI及血常规，术后1个月、3个月、6个月再次进行复查。

1.4.2 针灸方法 治疗组术后第二天进行针灸治疗，由同一位有丰富针灸经验的医师完成。主穴取局部阿是穴、腰部夹脊穴以及双侧腰阳关、委中穴及命门穴，配穴依据患者的临床证候进行取穴，一般选肾俞、关元俞、脾俞及大肠俞，下肢症状明显者取同侧环跳、承山、昆仑、涌泉等穴，L3～4节段突出时配血海、阴陵泉、三阴交等，L4～5节段突出时配风市、足三里、阳陵泉等；L5～S1节段突出时配殷门、承扶、太溪、昆仑等。每次针刺时选取相应的主穴及配穴进行治疗，患者取俯卧位，医师定位选穴后常规消毒，运用0.5～3寸针灸针进行直刺进针，针刺深度根据患者的形体及其选穴位置确定，采用平补平泻的方法进行针刺，针刺得气后(患者自觉经络循行部位有酸、麻、胀等感觉，医师感觉针下沉紧)留针半小时，期间行针2次，待针刺完毕后进行艾灸治疗。每天针灸1次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.5 观察指标 术前1天和术后1个月、3个月、6个月运用视觉模拟评分量表(VAS)进行疼痛评分，运用Oswestry功能障碍指数(ODI)进行功能障碍评分，运用电话、微信平台或者门诊复诊时对每位患者进行临床疗效评定，手术后6个月运用改良的MacNab临床疗效评定标准对患者进行疗效评定。

1.6 统计学方法 运用SPSS 22.0统计软件对临床数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用 t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

120例患者均顺利完成手术，手术切口长约7 mm，手术时间 30～70 min，平均(46.3±12.6)min，术后住院3～7 d，平均(4.3±1.2)d。患者术中均没有出现神经根损伤、血管破裂、脑脊液漏或者硬膜囊破裂等并发症，术后均未出现伤口感染、皮下血肿等并发症。治疗组的患者均给予2个疗程的针灸治疗，给予针灸治疗的患者均未出现晕针、滞针、断针等不良反应。所有患者均获得临床随访，随访时间为6～12个月，平均(8.3±1.6)个月。

2.1 VAS评分及ODI指数 2组患者术前比较，VAS评分与ODI指数差异无统计学意义(P＞0.05)；2组患者术后1个月、3个月进行比较，VAS疼痛评分与ODI指数，治疗组治疗效果更加明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月VAS评分与ODI指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1—2。

表1 2组不同时间点VAS评分比较(±s) 分

表1 2组不同时间点VAS评分比较(±s) 分

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月治疗组 60 7.87±0.79 1.87±0.94 0.64±0.33 0.21±0.14对照组 60 7.84±0.77 3.23±0.74 1.89±0.52 0.25±0.13

表2 2组不同时间点ODI指数比较(±s)

表2 2组不同时间点ODI指数比较(±s)

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月治疗组 60 70.64±9.89 29.63±7.45 9.21±5.32 2.21±1.43对照组 60 69.78±9.66 37.63±9.34 14.64±6.38 2.34±1.51

2.2 临床疗效 治疗6月后对2组患者进行改良MacNab评价标准评价其临床疗效，治疗组、对照组优良率分别为94.1%和91.5%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

对于LDH患者的治疗，临床上常采用阶梯治疗的方法，能够运用保守治疗的方式解决患者的痛苦时以保守治疗为主，当保守治疗无法解决患者的临床症状时需用手术的方式解决［6］。传统开放手术对患者正常组织创伤大、术中出血多、麻醉要求较高、术后恢复时间长、对患者脊柱的生理功能及生物力学造成较大的影响。经皮脊柱内镜经椎间孔TESSYS技术从2002年诞生以来，在治疗LDH的患者中体现出了巨大的优势，与传统手术相比，具有创伤小、出血少、术后恢复时间短、麻醉风险小等优势，与其他微创手术相比，其可以直接摘除突出的髓核组织，解除对神经根的压迫，不损坏正常椎间盘组织的优势［7-11］。对术后脊柱功能要求高或者基础疾病较多、无法耐受开放手术及全麻的患者更体现出其独特的优势［12-14］。

突出的髓核组织常对神经根造成渐进性的损害，髓核组织中产生的炎性介质造成神经根的炎性反应，长期对神经根的压迫可造成其支配区域肌力的减退甚至肌肉的萎缩，以及皮肤感觉功能的障碍［15］。经皮脊柱内镜治疗的过程中只是摘除了突出的髓核组织，解除了对神经根的进一步压迫，并没有消除神经根的水肿、肌肉的痉挛等病变。而且在手术过程中对人体正常组织又产生一定的损伤，套筒在旋转过程中也会对神经根产生牵拉刺激，造成患者的临床症状缓解较慢。传统医学认为，“不通则痛”及“不荣则痛”，腰椎间盘突出时全身经脉受阻，经脉受阻则气血无法顺利运行于全身各脏腑肢体经络，气血不通则无法荣养肢体经络，患者出现疼痛的临床表现。经筋为经脉气血输布在骨节筋肉的部分，临床在治疗LDH的患者时可以运用针灸的方法活血行气、舒筋和营，加快患者术后的康复。现代医学研究证明，针灸对神经可产生强烈的刺激作用，消除神经根水肿，加快炎性因子的吸收，促进病变局部的血液循环，防止术后血栓形成，以缓解患者疼痛、麻木的临床症状。

在运用经皮脊柱内镜治疗的LDH患者中，通过辨证取穴，施以合理的针灸手法，能够起到协同治疗的效果［15］。本研究结果显示，在短期内经内镜结合针灸治疗的临床疗效明显优于单纯内镜治疗组，说明两者联合治疗可快速有效缓解患者疼痛、麻木、冰凉感等临床症状，明显缓解患者的功能障碍，减少术后并发症的出现，有利于患者的早期功能康复，达到了缓解症状与解除根本致病因素的效果，在临床上应积极应用并进一步推广。