糖尿病患者尿路感染病原菌分布及耐药性分析

杨宗桥,付善书,付 敏

(贵州省黔东南苗族侗族自治州人民医院检验科，贵州凯里 556000)

糖尿病易伴发多种并发症，尿路感染是糖尿病患者常见并发症之一[1]。患者高水平的尿糖有利于细菌的生长繁殖，而尿路感染又是患者血糖升高的重要诱因[2]。因此，糖尿病患者尿路感染已成为医院感染控制最不可忽视的环节。为了解并掌握医院糖尿病患者尿路感染病原菌分布情况及耐药性，更好地指导临床医师合理使用抗菌药物，本文对2016年1月至2017年12月本院送检的505例糖尿病患者尿液进行病原菌检测及药敏试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年12月本院收治的糖尿病患者505例，其中男224例、女281例，年龄35～72岁、平均(58.2±5.31)岁。

1.2诊断标准

1.2.1糖尿病诊断标准 参照1999年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L。

1.2.2尿路感染诊断标准 美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/mL；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/mL；女性中段尿培养≥105CFU/mL；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/mL。

1.3方法

1.3.1标本采集 男性清洁尿道口，女性清洁外阴，留取中段晨尿于无菌管中立即送检。

1.3.2细菌分离 按照《全国临床检验操作规程》常规操作[3]，培养基购自浙江杭州天和生物有限公司。

1.3.3细菌鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK2-compact系统，剔除同一患者相同标本的病原菌，药敏试验按照美国临床和实验室标准化委员会(CLSI)最新判读标准进行判定。

1.3.4质控菌株 大肠埃希菌 ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单孢菌ATCC 27853、铅黄肠球菌 ATCC 700327，均购自原卫生部临床检验中心。

1.4统计学处理 所有数据均由WHONET5.6软件进行统计分析，计数资料以例数或率表示。

2 结 果

2.1尿路感染发生率 505例患者中共检出病原菌123株，检出率为24.36%，伴假丝酵母菌感染3例，均为复合感染，实际尿路感染发生率为23.76%。其中女性患者83例，占69.17%；男性患者37例，占30.83%；女性感染发生率明显高于男性。

2.2病原菌分布 123株病原菌中，共分离到革兰阴性菌105株，占85.3%；革兰阳性菌8株，占6.5%；假丝酵母菌10株，占8.13%。其中分离最多的是大肠埃希菌，75株，占60.97%；其次为肺炎克雷伯菌，25株，占30.32%。见表1。

表1 病原菌分布

2.3革兰阴性菌耐药性分析 革兰阴性菌中，检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌36株，占大肠埃希菌的48%；检出产ESBLs肺炎克雷伯菌8株，占肺炎克雷伯菌的32%。大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、阿米卡星敏感性最好；对妥布霉素、大环内酯类药物、头孢菌素类药物、青霉素类药物、复方磺胺甲噁唑有不同程度的耐药率。肺炎克雷伯菌对氨苄西林、氨曲南、呋喃妥因有较高的耐药率。鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌对厄他培南、亚胺培南和左氧氟沙星等显示了良好的敏感性。见表2。

表2 主要革兰阴性菌耐药率[n(%)]

2.4革兰阳性菌耐药性分析 革兰阳性菌中，未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表皮葡萄球菌和屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普丁全部敏感，对青霉素G、苯唑西林、庆大霉素、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、红霉素、四环素、替加环素具有不同程度的耐药性；金黄色葡萄球菌对青霉素G、环丙沙星、克林霉素、红霉素耐药，对其他抗菌药物均敏感。见表3。

表3 主要革兰阳性菌耐药率[n(%)]

2.5真菌耐药性分析 假丝酵母菌中，白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌均对5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑表现100.00%敏感，没有耐药株出现。

3 讨 论

3.1发病机制 糖尿病是一种常见多发性代谢性疾病，有关资料表明其发病率呈逐年上升趋势[4]。糖尿病患者由于长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致机体负氮平衡，抵抗力下降，极易合并各类感染。尿路感染是糖尿病常见的并发症之一，其常见危险因素如下[5-8]：(1)糖尿病患者尿糖水平高，为各类细菌定值创造条件，成为细菌生长天然的培养基。(2)高血糖造成患者白细胞趋向性和吞噬功能降低，杀菌作用减弱。(3)糖尿病可导致多种参与介导炎症的相关因子水平升高，减弱人体防御感染的能力。(4)长期高血糖可并发自主神经病变，引起神经性膀胱炎，尿液在膀胱滞留时间过长，更有利于细菌生长。(5)老年女性糖尿病患者由于雌激素水平下降，泌尿生殖系统pH值改变，加上女性独特的生理结构，较男性患者更易发生尿路感染。(6)侵入性操作。导尿和留置尿管是糖尿病患者发生尿路感染最直接原因。(7)其他因素，如患者年龄、住院天数、联合应用抗菌药物等。本文显示，医院住院糖尿病患者尿路感染发生率为23.76%，且女性临床感染发生率明显高于男性，其发生原因可能与上述危险因素相关。

3.2病原菌分布 由表1可知，糖尿病患者尿路感染以大肠埃希菌为主，与于风叶等[9]报道一致，其次为肺炎克雷伯菌及假丝酵母菌；革兰阳性菌共检出8株，以表皮葡萄球菌为主。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为肠道条件致病菌，当机体免疫力下降时，肠道内环境生态失衡，正常菌群转移定值，导致内源性感染。表皮葡萄球菌是广泛存在于皮肤表面的条件致病菌，随着抗菌药物的广泛使用和医疗侵入性操作的使用，该菌已成为免疫力低下患者医院感染的常见致病菌[10]。真菌的检出比例较高，必须引起临床医师重视，包括白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，占全部病原菌的8.13%，明显高于饶高峰等[11]报道和殷雪燕等[12]报道的结果。另外还检出1株金黄色葡萄球菌，与血培养结果一致，经查阅临床资料，该患者为糖尿病肾病患者，考虑为病原菌血行感染。虽然该菌株不耐甲氧西林，但也必须引起临床医师的重视。

3.3病原菌的耐药性 革兰阴性菌中，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物厄他培南和亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、阿米卡星敏感性最好，对妥布霉素也有较低的耐药率，但对其他抗菌药物如大环内酯类，第一、二、三代头孢菌素类，青霉素类，复方磺胺甲噁唑等均显示了较高的耐药率，说明这些药物已不能再作为糖尿病患者尿路感染经验治疗的抗菌药物。这可能与产ESBLs菌株的高检出率有关。本文显示，产ESBLs大肠埃希菌株占大肠埃希菌的48%；肺炎克雷伯菌除了对氨苄西林、氨曲南、呋喃妥因有较高的耐药率外，对其他抗菌药物均显示了良好的敏感性，说明临床抗菌药物选择机会大；革兰阳性菌中，表皮葡萄球菌对利福平、呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普丁有良好的敏感性，金黄色葡萄球菌对大多数抗菌药物也显示了良好的敏感性。值得临床注意的是，对糖尿病伴有肾脏病变的患者应慎用万古霉素，可根据药敏结果选用利奈唑胺，因其对肝肾功能影响较小[13]。假丝酵母菌对全部抗菌药物显示敏感，说明临床真菌感染抗菌药物选择面大，这是个利好的消息。同时，假丝酵母菌属二重感染病原菌，治疗难度大，特别是女性患者应注意区别是来源于尿路感染还是女性阴道分泌物，因二者的治疗原则不同，故在留取标本时应注意避免阴道分泌物污染[14]。

综上所述，糖尿病患者易并发尿路感染，对常用抗菌药物耐药率高，临床医师应了解并掌握糖尿病患者尿路感染病原菌分布特点及耐药性，在治疗过程中应随时根据尿培养及药敏试验结果制订合理的治疗方案，减少耐药菌株的发生。