某院不同标本来源的肺炎克雷伯菌耐药性分析

邹 红，李剑鸿，陈 果，王晓燕，曾焱华

(1.南华大学医学院病原生物学研究所，湖南衡阳 421001；2.湖南省湘潭市第一人民医院检验科 411101)

肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科细菌，该菌也是医院感染和机会感染的重要病原菌，可在全身各部位发生感染，引起肺、尿路、皮肤软组织、胆道及血流等多种部位感染[1]。然而对该菌不同部位感染的耐药性分析不多见，本文收集湘潭市第一人民医院2016-2017年不同部位感染的肺炎克雷伯菌耐药性数据作对比分析，发现对抗菌药物定期进行标本类型的耐药性通报是非常有价值的。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源 2016-2017年湘潭市第一人民医院各类临床标本剔除重复分离菌，共检出肺炎克雷伯菌758株。

1.2方法 采用VITEK2 Compact全自动微生物分析仪的GN鉴定卡和AST-GN药敏卡进行细菌鉴定及药敏试验，质控菌株为霍氏肠杆菌ATCC700323、大肠埃希菌ATCC25922。K-B法药敏试验材料来源：M-H购自梅里埃公司；药敏纸片购自OXOID公司。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌结果的判断：按美国临床和实验室标准化协会(CLSI)推荐方法，以头孢噻肟(30 μg)和头孢噻肟/克拉维酸(30 μg/10 μg)、头孢他啶(30 μg)和头孢他啶/克拉维酸(30 μg/10 μg)两对纸片抑菌直径相差≥5 mm,为产ESBLs菌株。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件按照2017年CLSL折点进行统计学分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肺炎克雷伯菌标本构成分析 2016-2017年临床送检的各类标本共检出肺炎克雷伯菌758株，前3位标本来源分别为痰液370株(48.8%)，尿液172株(22.7%)，血液102株(13.5%)。见表1。

表1 肺炎克雷伯菌标本构成分析

2.2不同标本来源产ESBLs阳性菌分离率比较 痰液标本检出产ESBLs阳性菌184株，分离率为48.4%；尿液标本检出产ESBLs 阳性菌72株，分离率为40.5%；血液标本检出产ESBLs 阳性菌28株，分离率为26.4%。痰液标本、尿液标本产ESBLs 阳性菌分离率与血液标本比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3痰液和尿液标本分离菌株与血液分离菌株耐药性对比分析 与血液标本分离菌株耐药率比较，痰液标本分离株对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)；尿液标本分离菌株对头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)。痰液标本中耐药率超过30.0%的抗菌药物有哌拉西林(49.7%)、头孢曲松(45.4%)、氨曲南(37.3%)、呋喃妥因(35.7%)；亚胺培南耐药率为18.4%。尿液标本耐药率超过30.0%有哌拉西林(48.3%)、头孢曲松(42.4%)、氨曲南(33.1%)、庆大霉素(32.0%)、呋喃妥因(32.0%)、复方磺胺甲噁唑(33.1%)；亚胺培南耐药率为16.9%。血液标本耐药率超过30.0%的是哌拉西林(37.3%)；亚胺培南耐药率为7.8%。见表2。

表2 痰液和尿液标本分离菌株与血液标本分离菌株耐药率对比分析(%)

注：P1为痰液和血液比较；P2为尿液与血液比较；-表示无数据

3 讨 论

与文献[2-4]报道一致，湘潭市第一人民医院2016-2017年分离的肺炎克雷伯菌主要标本来源类型也是痰液标本、尿液标本及血液标本。不同标本来源的肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性菌检出率不同。痰液标本产ESBLs阳性菌分离率为48.4%、尿液标本产ESBLs 阳性菌分离率为40.5%，血液标本产ESBLs阳性菌分离率为26.4%。痰液标本、尿液标本产ESBLs阳性菌分离率与血液标本比较，差异有统计学意义(P<0.05)。产ESBLs的细菌能够水解青霉素类、广谱头孢菌素及单环β内酰胺类药物，而且产ESBLs的细菌对氨基糖甙类、氟喹诺酮类、磺胺及米诺环素类药物交叉耐药[5]。湘潭市第一人民医院2016-2017年痰液标本中肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率达到18.4%，尿液标本达到16.9%，血液标本达到7.8%。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药主要是产KPC-2碳青霉烯酶，产碳青霉烯酶的某些菌株可同时产ESBLs或AmpC酶，即存在外排泵过度表达或膜孔蛋白突变[6]。产碳青霉烯酶肠杆菌不仅检出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，故美国疾病预防和控制中心细菌耐药威胁报告中将其列为最高级别“紧急威胁”[7]。因此，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率的上升需要引起医务工作者的高度重视，并要将医院感染控制措施与抗菌药物合理应用相结合才能有效阻遏肺炎克雷伯菌感染的传播。

本研究显示，不同标本来源的肺炎克雷伯菌药物敏感性有差异，其特征为血液标本耐药率低于尿液标本和痰液标本。与血液标本来源的肺炎克雷伯菌相比，痰液标本分离菌株对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)；尿液标本分离菌株对头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)。这一分析与邹自英等[6]的研究有差异，但刘晓平等[8]、赵莲英等[9]的研究也显示不同标本来源的肺炎克雷伯菌对某些抗菌药物的耐药性差异有统计学意义(P<0.05)。造成痰液标本分离的肺炎克雷伯菌耐药率比血液标本和尿液标本高的原因主要是痰液标本分离菌纳入了一定比例的定植菌。有研究显示，呼吸道分离的细菌可能为定植菌，且呼吸道定植菌对常用抗菌药物的耐药性显著高于病原菌[10]，如定植菌被纳入统计分析，将提高该部位分离菌的耐药水平。文献[11]显示，高毒力肺炎克雷伯菌具备从原始感染部位向身体其他组织器官转移感染的能力,在引起迁移性感染的过程中，一个必经的环节就是经血液从而引起远端组织器官的感染。且目前,高毒力的肺炎克雷伯菌对临床应用的抗菌药物耐药较为罕见[12]。因此，血流感染分离的肺炎克雷伯菌耐药率低于痰液标本及尿液标本，原因与高毒力的肺炎克雷伯菌与经典肺炎克雷伯菌占比高于痰液标本及尿液标本有关。

综上所述，临床医生治疗不同部位肺炎克雷伯菌引起的感染，在考虑抗菌药物药理机制的同时，还要考虑由于感染部位不同而产生的耐药性及药物有效浓度的差异，从而合理、有效地使用抗菌药物。