医疗质量管理指标现状研究与展望△

宋亚如，孙蓉蓉，陈园园，韩光曙

（1清华大学医院管理研究院，北京 100084；2南京大学医学院附属鼓楼医院质管办；3院办，江苏 南京 210008）

医疗质量又称医院（医疗）服务质量，它不仅包含了医院诊疗质量，也包含了医院运行相关的医疗效率、医疗效益、系统性与安全性等。随着我国深化医药卫生体制改革工作的进行，医疗质量问题如医疗安全隐患，护理质量、院内感染管理等逐渐进入视线，国内医疗质量管理提上日程。

1 质量评价三层次理论与医疗质量五要素

质量评价三层次理论是美国学者Avedis Donabe⁃dian于1968年提出的，即结构-过程-结果三维质量评价模式。在医疗质量领域的实际应用中，将医疗质量被相应的分解为基础、环节和终末三个部分［1］。

医疗质量的影响因素可分为五类：首要因素是人员，临床一线的医护技人员的技术水平与状态对医疗质量起着主要影响；医疗物资（药品、器材）在质量与数量上都应得到保障；仪器设备及时更新，常用设备与先进设备结合配置，做好维护工作，以确保医疗质量；贯彻落实医疗核心制度是各项质量控制工作的基础；在上述要素相对稳定的条件下，还要保证医疗过程的及时性［2］。要素质量是医疗质量的基础。在医疗环节中，医护人员技术娴熟，物资供应充足，设备先进、运行完好，才能保证基础质量。各要素之间的组合，使环节质量得到保障，进而得到期望的终末质量。三者之中只侧重其中某一两点，而忽略其它部分，难以取得良好的医疗质量结果。

2 国际医疗质量管理指标体系

国际医疗质量管理起步较早，欧美等发达国家大多已经发展出成熟的医疗质量管理指标体系。JCI［3］是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza⁃tions，JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，其评价标准从病人的角度出发，针对医疗、护理过程中最重要的环节，涵盖368个标准，其中核心标准200项，非核心标准168项，共有1 033小项。JCI评审秉承以患者为中心的核心价值，促使医疗资源合理使用，促进医疗服务流程标准化，满足病患健康需求。美国最佳医院评价体系［4］依照每年各医院上报美国医院协会的数据进行计算，将医学学科分为基础-过程-结果三个维度，12个专业领域，各维度指标权重均为1/3，以加权指数法来计算医院质量指数。

国际医疗质量体系［5］（International Quality Indi⁃cator Project，IQIP）是目前世界上应用最广泛的一个医疗结果监控指标系统。IQIP体系分布在4个临床领域，急救、慢病、精神康复、家庭照护，共有250个指标。不同国际地区的医疗机构可以直接选用体系中指标进行医疗质量评估，也可依照该体系创建特色的指标体系。

绩效评估框架［6］（Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital，PATH）包括6个维度、4个领域、2个横向角度，分为核心指标和可选指标2类，是WHO于2003年召集欧洲、北美洲等地区专家学者，建立的一套绩效评估工具，以促进医院质量改进为目的。其以准确评价医院绩效、医疗质量持续改进为目的，从安全和以患者为中心两个角度出发，包含临床有效性、医疗效率、员工适应和管理四个领域。

医院星级评审制度［7］服务于英国国家卫生服务体制即全民医疗服务，不过分关注于医院规模和技术，而是注重医疗质量与工作效率。其指标主要关注医疗的4个层面：病人、临床、容量和能力，共21项指标。在该制度中9项关键指标全部达标才能被评为三星级医院，1项或2项没有达标则被降为二星级医院，3项及以上不达标即被降为一星级医院。

临床服务质量指标项目［7］（Clinical Indicator Program，CIP）是1989年澳大利亚国家卫生服务标准委员会开发，目的是提高卫生系统绩效及医疗服务质量。CIP从过程与结果两方面进行评价，包含22个临床领域的353个指标。可用于不同医疗服务机构的医疗质量评价，评价指标保持更新，以保证指标与医疗质量的契合，利于医疗质量持续改进。

3 我国医疗质量管理发展

为促进中国医院医疗质量管理及评价系统研究，加快医院管理的科学化、规范化、标准化进程，卫生部医政司于2005年7月委托卫生部医院管理研究所组织实施医疗质量指标体系构建。中国医疗质量指标体系［8］（CHQIS，China Healthcare Quality Indica⁃tors System）系基于医疗质量结果的评价，遵循指标制定的合理性、科学性、可操作性制定，包含死亡相关、非计划重返、不良事件三大类1级指标11个，2级指标33个，有单项指标730个，复合指标4 610个。

《三级综合医院评审标准》［9］于2011年由卫生部出台，是借鉴JCI、美国、欧洲等的医院质量管理经验，总结我国医院评审经验与医院管理年活动，应用PDCA原理制定的医疗、护理、医技、院感等多个方面的管理标准，共设7章72节391条。内容包括：医院管理、患者安全、医疗品质改进、公益性、护理质量管理、医院统计学评价。医院统计学评价又包括基本运营、住院患者相关、单病种管理、重症医学、合理用药、医院感染6方面监测指标。

临床路径［10］（Clinical pathway）是一种临床治疗综合模式，以循证医学指南为依据，针对某疾病建立一套标准化治疗程序，进行疾病管理的方法，具有规范医疗行为，提升质量的作用。临床路径管理指导原则（试行）于2009年发布，截止2017年10月，临床路径数量达到1 212个，涵盖30余个临床专业，基本满足临床需求。

疾病诊断相关分组［11］（Diagnostic Related Groups，DRGs）综合考虑病例的个体特征，将临床过程相近、费用结构相似者分到同一组中，以病例诊断或操作作为组合依据。2011年8月卫生部办公厅发布关于推广应用DRGs开展医院评价工作的通知，行政管理部门可以住院病案首页信息采集与报送工作为基础，依托DRGs系统，对各医疗机构、临床专业进行客观的医疗质量、绩效评估，并应用于付费机制改革。

除卫生部出台的标准和CHQIS体系，国内一些学者对医疗质量管理指标也做了许多研究。许晨莹等对我国护理质量评价研究进行文献计量学分析，提出我国护理质量评价广泛开展，研究方法趋于规范［12］。徐莉等对我国综合性医院医疗质量评价指标进行系统评价，采用循证科学方法，得出总引用频率最高的15项指标，分析发现结果指标比重高，而基础指标、环节指标比重较低［13］。

4 我国医院医疗管理指标存在的问题

4.1 国内医疗质量评价指标缺少顶层设计

国内没有形成统一的质量管理指标体系，在医疗质量评审中多参照《三级综合医院评审标准（2011年版）》，对指标不作区分，只是不同等级医院指标的标准值不同。不同等级、不同类型（综合、专科）的医疗机构承担的职责有很大差异，采用同种质量管理指标进行质量控制，会导致结果偏差，出现质量管理层面的错漏，应针对医疗机构的性质使用各自特色的指标，减少质量管理过程中的偏差。

4.2 职责划分不清晰

我国医院不同的质量管理架构下，质量管理部门承担的责任大致雷同，没有清晰的职责划分。课题组为了解江苏省内外医院质量管理组织现状，设计并进行了江苏省医院质量管理组织现状问卷调查，调查结果显示不同组织管理架构下，质量管理部门职责没有很大的差异，具有独立质量管理办公室（科）的医院在岗位职责设计中，往往担任了部分医务处的角色，仅仅是将医务处的职责分出一部分，而非完全独立的进行医院质量管理与控制，这与卫计委2016年发布的《医疗质量管理办法》（简称《办法》）［13］规定的医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门及其职责范围不符。这样的职责设计导致质量管理指标负责部门不一，无法建立统一的质量管理指标体系。

4.3 国内质量管理指标体系设计中创新性不足

医疗质量评价结果多用于医院自身纵向比较与医院间的横向比较。通过查阅文献，可发现在医疗质量评价中往往会采用关键指标，而非围绕《办法》中规定的医疗质量管理部门职责进行目标设定与测量。关键指标的选取决定了评价结果与其真实反映问题的能力，与医疗质量持续改进息息相关。根据许晨莹、徐莉等学者的循证研究，高频次指标如平均住院日、病床使用率、病死率、出院人次、治愈率等［12，13］，可以发现这些所谓高频指标仅是众多指标之一粟，仅能片面展示医院医疗质量及医院间横向比较，而不能全面有效的将医院质量管理的各个重要环节展现出来。

5 展 望

5.1 政府引导，顶层设计

2018年国务院发布《关于加强质量认证体系建设促进全面质量管理的意见》［14］，意见指出依照统一管理，顶层设计原则，运用国际先进质量管理标准和方法，构建统一管理、共同实施、权威公信、通用互认的质量认证体系，全面实施质量强国战略。医疗质量管理指标也应当遵循该意见，由国家层面推动工作进行，在新医改的背景下，促进组织架构调整，各医院建立独立医疗质量管理部门，推进医疗质量持续改进。

5.2 架构转变，指标统一

各医院应当结合《办法》关于医疗质量管理组织结构调整的相关规定，主动进行组织结构调整，在统一的结构基础上，医疗质量管理指标的设计才能够统一，统一的指标在医院自身纵向对比与医院间横向对比中都能够真实有效的反映结果。

5.3 围绕目标，创新发展

围绕《办法》中关于医疗质量管理组织机构不同层级的职责规定，设定管理目标，结合目标进行质量管理指标调整，以期指标的应用能够反映目标的达成率，促进质量改进。课题组依据对医疗质量管理组织的认识，初步设计组织效能评价指标，并通过对南京市几家三甲医院的调查和征询专家意见形成讨论稿。拟采用医院开放床位数、平均住院日、住院均次费用（元/人次/年）、药占比、耗占比第三方满意度、临床路径入径率非计划拨管率、门诊预约率（普通门诊、专家门诊）、临床危急值及时率（报告及时率、处理及时率）、不良事件报告例数（例数/床/年）、PDCA改进案例数（例数/科室/年）、非计划二次手术发生例数（例数/床/年）、非计划31天内再入院例数（例数/床/年）、医院感染总发生率、手卫生依从性等指标对医疗质量管理组织效能进行评价，获取医疗质量管理组织工作效果。