公立医院理事会型法人治理结构建设的理论与实践△

陆 曙，谢寿坤，张文伟，黄晓阳，邱东民，杨红飞，过 忆*

（1无锡市中医医院院长办公室；2无锡市卫生和计划生育委员会，江苏 无锡 214000）

为了实现新医改目标，我国各地相继展开公立医院法人治理改革，并出现多种法人治理模式。根据治理主体不同，可将公立医院治理模式划分为：内部治理型、行政分权型，理事会型及董事会型四类［1，2］。对不同类型的法人治理结构改革模式进行深入研究和剖析后，目前有些学者比较推崇理事会型治理模式［3，4］。该模式在产权不变的基础上，通过设立理事会来管理公立医院，权责制度明确，实现出资人和经营者之间的两权分离，明确界定出资者和经营者间的责、权、利。通过管办权利的分离，医院可进行自主经营，医院运营效率显著改善。医院可实现多方利益相关者参与管理，建立起较为完善的决策、执行、监督和激励等内部法人治理机制，将有望从根本上解决我国公立医院治理长期存在的出资人缺位、治理结构不完善、高管激励效率低等问题，进而使公立医院的运行更加统一、规范、标准化。

1 我院法人治理结构改革的基础条件

无锡市中医医院为三级甲等中医医院，医院2013年整体迁建并按区域性核心医院标准组建，编制床位1 200张，于2013年9月建成启用。2005—2015年间，按照政事分开、管办分离的原则，无锡市成立了无锡市医院管理中心，医院受医院管理中心直接管理，实施法人托管制，医院在托管制改革方面积累了一定的基础。2016年12月，根据无锡市机构编制委员会办公室文件《关于确定事业单位法人治理结构建设和信用等级评定试点单位的通知》（锡编办〔2016〕106号），我院列为无锡市事业单位法人治理结构建设试点单位。医院随即开始筹划理事会型法人治理结构研究，2017年6月获得了江苏省卫生计生委公立医院综合改革立项指导课题，12月通过结题验收。江苏省中医药局向国家卫计委推荐我院为“全国健全现代公立医院管理制度示范医院”。

2 主要做法

2.1 理事会型法人治理结构改革理论框架的建立

2.1.1 理事会型法人治理结构必须加强党的领导。①坚持党委总揽全局协调各方：医院、主管部门党委要把公立医院党建工作摆上重要位置，加强党组织对公立医院的政治、思想和组织领导，保证法人治理结构建设坚持正确方向。②坚持党组织的政治核心作用：公立医院党组织要认真履行党章和有关规定，落实管党治党依法办院主体责任，按照参与决策、推动发展、监督保障的要求，会同理事会做好本医院工作。③坚持党管干部党管人才原则：健全“双向进入、交叉任职”配备方式，党组织领导班子成员按照章程进入理事会和管理层，理事会和管理层中的党员领导人员按照党内有关规定进入党组织领导班子。党组织要在选人用人中发挥领导和把关作用，履行把握选人用人条件、提出建议人选、组织推荐考察或公开选聘、研究任用、加强管理监督、培养后备人才等职责。④切实加强和改进医院党的建设：公立医院党组织要全面加强思想、组织、作风、制度、反腐倡廉建设，充分发挥战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，充分调动广大职工群众支持改革、参与改革的积极性。

2.1.2 理事会的组建要符合规范。理事会是法人治理结构改革后公立医院的决策机构，一般可由7～13名理事构成，人数为奇数，其中理事长1人。理事分执行理事、职工理事和外部理事，外部理事应占多数。首届理事会应由举办单位（市卫生计生委）负责组建。理事长、党组织书记一般应由同一人担任。理事长不是中共党员的，应配备专职党组织书记，专职党组织书记须为执行理事。理事长一般登记为法定代表人。

2.1.3 法人治理结构改革需要建立健全执行机构（管理层）。管理层是理事会的执行机构，对理事会负责，定期向理事会报告工作。管理层由院长、副院长、总会计师等组成，实行聘任制，聘期一般不超过本届理事会任期。院长由理事长根据党组织推荐提名或公开选聘，理事会表决、聘任，报举办单位备案。副院长、总会计师等管理层其他人员由党组织研究，院长提名，理事会表决、聘任。

2.1.4 理事会型法人治理结构应设立监事会。监事会是公立医院监督机构，对理事会决策和管理层执行理事会决策情况进行监督，对医院财务资产、运营进行监督，对医院理事会及管理层履职行为进行监督。一般由3或5名监事构成，由出资人代表、相关专业人士等外部监事和职工监事组成，外部监事占多数，监事会主任由举办单位在监事中选任。监事会按照法律、法规和医院章程履行职责。监事会会议一般每半年召开一次，三分之二以上的监事出席方可举行。

2.1.5 依法制定章程及有关制度。公立医院应结合各自实际制定章程，体现专业特色。章程应当明确提出加强党的领导和党的建设的具体要求，明确医院基本情况、医院的法人治理结构和组织框架，理事会、管理层、监事会的职责、构成、权利义务、产生方式和议事规则，以及内部决策运行机制和章程的修订、解释权属等内容。公立医院还要按照法人治理结构建设要求，构建科学规范、运行有效的制度体系。

2.1.6 完善监管体系。各级有关部门要落实监管责任，加强对公立医院的事中事后监管。建立健全政府监管和社会监督相结合的多层次、全方位外部监督机制。

2.2 理事会型法人治理结构相关配套改革的实施

2.2.1 构建新型绩效薪酬分配体系。无锡市中医医院自2016年开始探索建立现代公立医院绩效考核体系，逐步破除原有的“大收减大支、结余提成分配”模式，以“三维、三定、五点一线”为绩效体系设计原则，以工作量与效率、控制成本结余率、基于《公立中医医院绩效考核评价指标》的综合考核目标为三维考核依据，引入“RBRVS”［5］法和“护理时数”概念，对临床科室、医技科室、行政等科室进行更加科学、准确的绩效考核分配方式。2017年医院对脊柱科、治未病科、康复科进行了试点核算工作，下一步拟全院推广。

以脊柱科为例：在实施RBRVS绩效考核体系后，当年第四季度业务总收入明显上升，西成药占比下降，手术费占比、治疗费（含中医药特色治疗），医生人均绩效等增加。科室运行效率效益及运营结构均得到明显优化，医生劳动价值得以更好体现，一定程度上提升了科室技术实力，节约成本，提高效益，提高了职工待遇。

2.2.2 进行事业单位去行政化尝试。在实施新职工上岗前培训、人事档案代理制、技术职称评聘分开制等制度的基础上，创新人员编制管理，率先实施内部去行政化和备案管理机制。在2017年管理干部聘任工作中，在药学部班组长、护士长助理等管理岗位上首次聘用4名编外人员，继续加大编外人员评先评优力度，打破身份界限，调动编外员工积极性，提高员工获得感。

2.2.3 探索构建紧密型医疗联合体。建立医联体是推动医疗资源的优化配置，推进分级诊疗、双向转诊、上下联动的有效手段，也是控制医药费用、提高医疗服务能力、改进医院服务质量的重要措施。

目前我院已与无锡市滨湖区中医医院、滨湖区辖区内五家社区卫生服务中心建立了区域性医疗体，制定了相关章程，优化了部分流程，为进一步构建紧密型医疗体创造条件。同时还在市卫计委的指导下与无锡市红十字会中医医院这一民办非企性质的医疗机构建立中医医联体协作关系，探索公立医院与社会力量共同办医的思路。

3 体 会

3.1 法人治理结构是建立现代医院制度最核心的组织架构

公立医院法人治理结构改革是创新公立医院体制机制的关键任务之一，是维护公立医院公益性的重要制度保障［6］，法人治理结构具有制度和契约上的内在规定性，通过在公立医院建立法人治理结构，出资人（政府）通过对出资者与经营者职责、权利和义务的法律规范的制定和制度安排，使得经营者（公立医院以及公立医院管理者）在日常经营中能够实现自己的意愿以及预定的契约目标。

3.2 保障了现代公立医院党组织的领导核心作用

在理事会的产生程序、理事长的产生方式，规定了医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会。明确在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。这些组织设计，从人员组成、议事流程、决策程序等方面，保障了现代公立医院党组织的领导核心作用。

3.3 现有医疗发展制度与理事会型法人治理结构改革之间尚存在深层次的矛盾需要解决

2017年7月国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）明确提出：资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。以我院这种以政府为单一出资方的公立医院，只有当政府托管或组建医联体的情况下，才能在医院层面成立理事会。因此，必须在地方党委、政府由上而下的指导和政策支持，明确医院的办院方式、理事会的组建程序和人员构成、明确公立医院党委书记与理事会、党委书记与院长、党委与理事会的责、权、利，公立医院才能进行理事会型法人治理结构的改革。山东青岛市在推进公立医院法人治理结构建设中，由市委组织部牵头，市编办、市发改委、市财政局、市人社局、市卫生计生委联合参与，说明地方党委政府在公立医院改革、法人治理结构建设中的至关重要的作用。

3.4 利益相关者的关系必须界定清楚

公立医院法人治理结构改革的实质是对各方权利和责任的再分配过程。目前，由于政府在医疗卫生领域的职责以及各相关部门的责任不明确，各部门在不同程度上存在逐利行为，往往注重对资源的控制，而缺乏对公共利益的关注，各部门存在难以舍利的心态，成为公立医院改革的最大障碍。因此，要合理构建公立医院法人治理结构，必须理顺各主体的关系，明确界定医院所有权、决策权、经营权、监督权等，明确各相关主体的角色和立场，为医院改革打下良好的基础。

由于制度的制约和时间上的限制，我院理事会型法人治理结构进行了初步的理论和实践探索，实施过程中也产生了一些问题。下一步要在市深化医药卫生体制改革领导小组的指导下，明确我院是资产多元化、实行托管的医院还是医疗联合体，然后才能在市编办、人社、卫生等行政部门的指导下，由举办单位组建首届理事会，明确理事会的职责、权限，让理事会能在医院管理和经营中真正承担其任务、发挥其作用。