新医改形势下加强医疗质量管理对策研究△

蔡 滨，金 星，周罗晶，车永茂，王静成

（1江苏省苏北人民医院管理研究所，2医疗质量管理处，3科技处，4院办公室，5院部，江苏 扬州 225001）

当前公立医院改革已经进入深水区，现代医院管理制度、医疗质量管理办法等一系列政策法规相继出台，患者对医疗质量期望值不断提高，对医疗质量管理提出了更高要求［1］。新形势下，加强医疗质量管理，能够有效提升医院科学化、精细化管理水平，增强医院核心竞争力，对构建分级诊疗体系等改革措施的落实和深化医改目标的实现具有重要意义。

1 新医改形势下加强医疗质量管理的必要性

1.1 落实《医疗质量管理办法》的必然要求

2016年11月，国家卫生计生委正式印发了《医疗质量管理办法》，建立了国家和医疗机构医疗质量管理相关制度，明确了医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节，强化监督管理和法律责任，成为各级各类医疗机构开展医疗质量管理的指导原则［2］。首先，明确规定各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，医疗机构的主要负责人为该机构第一责任人，实行院科两级责任制。其次，将医疗质量管理所涉及的内容具体化、精细化，从门诊、临床、医药等各个方面阐述了管理要求，清晰了对行为人的规范和要求。最后，高度重视管理工具运用，明确要求医疗机构应当熟练运用PDCA循环、品管圈等管理工具开展医疗质量管理与自我评价。

1.2 健全现代医院管理制度的明确规定

健全现代医院管理制度是深化公立医院改革的目标，也是医院转型发展、提升综合竞争力的重要抓手。国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》强调，要健全医疗质量安全管理制度，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实医疗质量安全核心制度，加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。

1.3 遵守《医疗器械监督管理条例》的客观需要

2017年5月，国务院发布《关于修改〈医疗器械监督管理条例〉的决定》，要求严格遵守重复使用和一次性使用医疗器械规范，做好医疗器械定期检验、校准、保养工作，重视医疗器械安全隐患处置和不良事件监测。

1.4 应对医保支付方式改革的客观需要

当前，医保支付方式改革已经成为新一轮深化医改的重点，疾病诊断相关分组（DRGs）已经开始试点并逐步推广。新的支付方式对病案首页质量、医疗费用控制、病种收治结构、诊疗行为规范等带来了新的挑战，使得医院更加重视病案首页质量管控，优化收治病种结构，加强并发症的防控，在保证质量的前提下控制医疗费用不合理增长，提升运行效率效益。

1.5 适应分级诊疗的客观需要

分级诊疗作为五项基本医疗卫生制度之一，是新医改引导优质医疗资源下沉，重构群众就医秩序的攻坚之举。在此影响下，各级医疗机构病种收治结构发生变化。一方面，三级医院更多聚焦于危急重症、疑难杂症患者诊治，对医疗质量管理提出了更高要求；另一方面，大量常见病、多发病患者引导至基层就医，而基层医疗机构医疗质量规范化管理水平目前仍难以满足当前分级诊疗形势的要求，推进医联体质量安全同质化管理刻不容缓。

2 医疗质量管理存在的问题

2.1 依法依规执业意识不强

当前，部分医务人员依法依规执业意识亟待增强。医疗质量管理意识薄弱，对医疗质量管理办法、等级医院评审标准及实施细则等相关政策制度了解不透彻，对于诊疗指南规范不熟悉，不能准确发现诊疗过程中的质量安全问题，不良事件上报缺乏积极性。对于已经发生的医疗质量问题，存在推卸责任现象，未能正确运用管理工具分析问题背后的原因，持续改进效果不佳，影响医院正常诊疗秩序［3］。

2.2 对患者权益重视不足

依据马斯洛需要层次理论，个体需求呈现从低到高逐层递增趋势。随着社会经济的快速发展，医学科技的快速进步，人民群众更加重视医疗质量，希望获得公平可及、系统连续的覆盖全生命周期的健康服务。然而，部分医疗机构及医务人员对患者权益重视程度不够，患者隐私权、知情同意权未能得到充分尊重，对于治疗方案、药品耗材的选择话语权较低［4］。医患之间沟通不畅，患者对于医院诊疗行为的监督权弱化，对医疗质量产生消极影响，为医患冲突、医疗纠纷的产生埋下隐患。

2.3 核心制度执行不严格

《医疗质量管理办法》明确规定了医疗质量安全十八项核心制度，但仍有部分医务人员对核心制度不能熟练掌握，在诊疗活动中不能严格遵守。同时，部分医院对核心制度的培训不到位，考核流于形式，对于违反核心制度的惩处措施力度不足［5］。因核心制度执行不严格，导致医疗质量安全事故发生，对患者生命安全造成严重威胁。

2.4 分级诊疗下医联体医疗质量管理亟待增强

随着分级诊疗制度的快速推进，截至2017年底，全国2 134家三级公立医院全部参加医疗联合体建设，实现三级医院“全覆盖”。一方面医联体内部基层医疗机构医疗质量意识薄弱，管理理念方法滞后，与牵头三级医院难以实现一体化管理。另一方面，牵头三级医院向基层医疗机构下派医生，是提升基层医疗机构能力水平的重要途径，但受限于基层医疗机构的规模以及软硬件支撑条件，医师的执业类别、范围和医疗机构诊疗科目不完全匹配，对质量安全产生不利影响。

医疗质量管理作为医院管理的一项核心职能，医疗质量缺陷会严重危害患者安全，导致公众就医安全感下降，医院社会满意度和声誉受到较大影响，加剧了医患关系紧张，导致当前医疗纠纷和暴力伤医事件频发。因此，新形势下加强医疗质量管理刻不容缓。

3 加强医疗质量管理的对策建议

3.1 强化法律法规与制度规范学习执行

首先，强化质量安全意识培养。加强医疗质量管理办法、等级医院评审标准、医疗技术管理与诊疗规范等制度学习，将重要法律法规纳入三基培训、考试，确保人人过关。细化科室制度的目录和内涵要求，制定各类法律政策的实施细则，确保规章制度、法律法规能够得到有效落实。其次，结合岗位特点加强培训。针对医疗、护理、医技、行政后勤等不同岗位，制定针对性的培训方案，运用座谈会、案例分析、情景模拟、专家授课等多样化形式提升培训效果。再次，推进管理工具的学习和运用。将PDCA、品管圈等管理工具应用到医疗质量问题梳理、原因分析与持续改进过程中，提升医疗质量管理科学化、规范化水平。

3.2 重视患者合法权益保护

首先，充分尊重患者知情同意权、隐私权、治疗方案选择权等合法权益，及时修订知情同意书模板，梳理围手术期知情同意原则，保护患者合法权益。其次，严格落实相关法律法规要求，完善高值耗材使用知情同意书，使用的高值耗材发生变化，及时签署变更知情同意书，保证患方知情和选择权。再次，提升全员沟通能力。明确影响医疗质量的沟通问题，加强全员医患沟通知识培训。围绕患者全生命周期健康需求，做好全员、全程、全方位优质沟通，避免因沟通不畅，损害患者权益，导致医疗纠纷发生。

3.3 推进医联体质量安全同质化管理

首先，提升基层医疗机构医疗质量管理水平。就牵头医院而言，必须协助基层医院完善制度和流程，通过讲座、日常带教等形式开展质量安全管理培训，输入先进理念。帮助基层医院开展病历质量检查和处方点评，推动抗菌药物合理使用，更好地落实核心制度。就基层医院而言，必须抓住医联体这一契机，选派骨干员工赴牵头医院进修学习，提升医疗质量管理能力水平［6］；改善硬件设施，配置必要的除颤仪、呼吸机等医疗设备，为提升医疗质量水平奠定物质基础。其次，强化牵头医院质量安全内涵建设。牵头医院质量安全管理能力对医联体整体质量安全管理水平具有重要影响。要积极开展多学科联合诊疗，通过多科协作，为患者提供精准治疗方案。着力提升急救能力水平，推进脑卒中、创伤、胸痛、孕产妇和新生儿危急重症救治五大中心建设，重视院前急救与院内工作有效衔接，提高抢救时效性。规范多点执业管理，严格审查下派医生资质，确保符合医联体内部多点执业要求，同时与下派医疗机构签订协议，明确权利义务和发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任。

3.4 加强设备耗材质量安全管理

首先，把好医用设备耗材准入。将质量安全作为第一准则，严格审核供应商证照资质，集中招标采购。其次，完善医用设备耗材管理制度。新进医疗器械，必须进行严格的使用培训，充分了解产品功能组成、适应证，知晓可能会发生的不良事件及应急处理措施，考核合格后方可上岗。针对高值医用耗材使用，要严格落实相关法律法规要求，完善高值耗材使用知情同意书，充分保障患者合法权益。再次，要制定各类应急预案，如突发故障预案、紧急调配预案、医疗损害应急处置预案等，严格执行不良事件上报制度，确保事故发生后第一时间介入并解决问题。最后，强化考核管理。将设备耗材使用规范、指标纳入目标责任书，同时分析医用耗材使用趋势以及医疗器械阳性率，并将考核结果与绩效挂钩，防范过度诊疗。

3.5 应对支付方式改革对质量安全的挑战

通过医保支付方式改革规范诊疗行为，提升质量安全水平已经成为医改的重点。首先，必须高度重视源头病案首页质量管控。加强病案首页填写规范培训，强化病案首页质量考核，制定考核要点与扣分标准，责任到人。其次，优化调整病种收治结构。医保支付改革中总额预付、按病种付费模式被推崇，通过调整病种结构，能够实现医保控费与疑难危重病人收治的平衡。因此，必须梳理临床科室的优先收治病种，细化优先病种收治流程，大力提升三四级手术率，鼓励新技术新项目开展，并在绩效分配中给予体现。再次，加强并发证的防控。加强院内、外学习培训，增加医务人员对手术并发证了解及应对举措，重点做好围手术期并发证管理。