移植前不同透析方式及时间对肾移植远期效果的影响

杜 鹏，段 斌，张蓬杰，陈 瑞，丁 通

肾移植是目前最好的肾脏替代疗法，已经成为大多数终末期肾病（ESRD）患者的最佳选择，可有效提高患者的心血管稳定性和生活质量。有研究表明，未透析直接进行肾移植的患者急性排斥反应（AR）和移植肾功能延迟恢复（DGF）的发生率明显较低，可延长移植肾的寿命[1]。但由于供肾严重短缺，限制了肾移植的广泛应用，大多数患者需要在等待肾移植时进行透析治疗。透析治疗包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD），有研究发现，接受PD治疗的肾移植受者术后感染和AR发生率高于接受HD者，但DGF的发生率低于HD者[2]。但也有研究发现，HD和PD对肾移植受者术后并发症的发生率影响并无显著差异[1]。目前对于透析时间长短与远期并发症的关系研究较少。本研究探讨了不同透析方式及透析时间对肾移植疗效和远期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2007年10月～2012年12月在医院诊治的肾移植受者300例，均为首次接受肾移植手术，均使用以钙调神经蛋白抑制剂（CNI）为基础的3联免疫抑制剂方案，包括他克莫司、环孢素A、麦考酚酸制剂、糖皮质激素。采用门诊、住院、电话等形式进行随访，随访内容包括病史、体格检查、实验室检查，随访5年。所有受者按照移植前透析方式不同分为HD组和PD组，并根据移植前透析时间不同分为＜1年组、1～3年组和＞3年组。HD 组移植前透析 2～3次/w，4～5 h/次，移植前1 d透析1次；PD组采用连续不卧床腹膜透析或间断腹膜透析方案。

1.2 观察指标 统计所有受者肾移植后5年人/肾存活情况以及远期并发症的发生情况，包括移植肾失功、感染、高血压及心血管疾病（CVD）等。（1）移植肾失功：移植肾功能完全丧失，需要进行长期肾替代治疗。（2）感染：包括泌尿系感染、皮肤软组织感染、肺炎和感染性腹泻，需要住院进行治疗。（3）高血压：随访期间出现高血压，至少测量2次，收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg。（4）CVD：包括缺血性心脏病、脑血管时间、充血性心力衰竭、周围血管粥样硬化性疾病。

1.3 统计学方法应用SPSS20.0统计软件分析数据，计数资料以例和%表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 HD组205例，男114例，女91例，年龄 18～61（32.73±10.37）岁；透析时间＜1 年者105例，1～3年者74例，＞3年者26例。PD组95例，男 46 例，女 49 例，年龄 17～56（33.67±10.69）岁；透析时间＜1年者 41例，1～3年者 43例，＞3年者 11例。两组基线资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组人/肾存活情况比较 移植后5年，HD组人存活率为83.9%（172/205），PD组为80.0%（76/95）；HD 组肾存活率为 73.7%（151/205），PD 组 为72.6%（69/95），两组比较均无显著差异（P＞ 0.05）。

2.3 移植前不同透析方式对移植后远期并发症的影响 随访5年期间，两组移植肾失功、感染、高血压和CVD发生率比较均无显著差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组远期并发症发生情况比较［n（%）］

2.4 移植前透析时间对远期并发症的影响 两组移植前不同透析时间组的移植肾失功和感染的发生率比较均无显著性差异（P＞0.05）；HD组移植前透析＞1年者高血压和CVD的的发生率显著高于移植前透析＜1年的患者（P＜0.05）；PD组高血压的发生率无显著差异，但＞3年者CVD的发生率显著高于＜3年者（P＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

HD和PD均是常见的肾替代治疗方式，面对终末期肾病的患者，选择HD还是PD是许多肾科医生需要经常面临的抉择。HD具有高效、可控性好等优点，而PD则具有稳定性好、可保护残余肾功能以及可居家治疗等优点[3]。而对于等待肾移植的患者，不仅要考虑到以上因素，还应当考虑不同透析方式对肾移植疗效及并发症的影响。而目前肾移植前不同透析方式对肾移植并发症的影响的研究较少，且多有矛盾。

表2 两组术前透析时间对远期并发症的影响［n（%）］

随着肾移植技术的提高和新型免疫抑制剂的应用，肾移植后早期的存活率大大提高，而远期并发症对肾移植受者生命和生活质量的影响逐渐凸显。由于肾移植受者需要长期服用免疫抑制剂，所以，其免疫状况和体内代谢状况异于常人，各种远期并发症的原因也不同[4]。AR和感染的发生是由于免疫抑制的不足和过度导致，而高血压和CVD的发生多与免疫抑制剂副作用和移植前肾功异常的状态相关，移植肾失功的原因则是各种因素的综合。本研究中，HD组和PD组5年人/肾存活率并无显著差异，而且两组间移植肾失功、感染、高血压和CVD的发生率比较均无显著差异，说明无论在肾移植前采用何种透析方式，对肾移植的效果和远期并发症并无直接影响。

肾移植后高血压和CVD的发生原因较多，免疫抑制剂如环孢素、他克莫司及糖皮质激素均可以导致血压升高，许多免疫抑制剂均可以导致代谢状况的改变，如环孢素和他克莫司可引起血糖升高，西罗莫司可导致脂代谢异常[5]。移植前患者处于ESRD状态时，由于肾功能减退、体内水电解质的紊乱和肾脏内分泌功能的丧失，可能引起高血压、贫血、脂代谢异常、糖尿病、钙磷代谢紊乱等并发症，这些并发症，特别是钙磷代谢紊乱会严重影响血管系统。肾移植手术后虽然肾功能恢复，但这种血管的损伤、病变并不能完全恢复，而且这种影响随着透析等待时间的延长而逐渐加重。移植前透析时间越长，移植后各种不良事件的发生率越高，移植前没有透析的患者移植后的不良事件发生率最低。本研究显示，HD组受者中，透析时间＞1年者，高血压和CVD的发生率高于透析时间＜1年者，而PD组受者中，透析时间＞3年者，CVD的发生率高于透析时间＜3年者，均说明移植前透析时间越长，术后发生高血压和CVD的风险越高。PD组中，透析时间＞3年者高血压的发生率（81.8%）也高于透析时间＜3年者（54%左右），但差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。肾移植远期并发症不止本研究所统计的并发症，还包括恶性肿瘤、移植后新发糖尿病等，不同透析方式对这些并发症的影响，有赖于进一步研究。

综上所述，肾移植受者在肾移植前无论接受HD还是PD，不影响肾移植效果及远期并发症，但透析等待时间越长，移植后发生高血压和CVD的发生率越高，故进入ESRD患者应尽早进行肾移植手术。