全胃切除术与近端胃大部切除术治疗贲门癌疗效比较

吴晓明，韩 华，黄光钺，吴煌福

(海南医学院第二附属医院肿瘤外科，海南 海口 570311)

胃癌是常见的恶性肿瘤，早期往往无特异性临床症状，容易误诊或漏诊，部分患者确诊时已经进入癌症进展期，放射治疗和化学治疗效果欠佳[1-2]。贲门癌约占全部胃癌的20%，且病死率与复发率较高，严重影响患者的生存质量[3]。由于贲门的解剖组织学和生物学行为的特殊性，贲门癌一般选择手术治疗。目前，贲门癌的主流手术方法包括根治性全胃切除术(total gastrectomy，TG)和近端胃大部切除术(proximal gastrectomy，PG)，但是，此2种手术方法的治疗效果存在一定的差异[4-5]。本研究旨在对比TG与PG治疗贲门癌的临床效果，以期为临床选择贲门癌的手术方法提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2008年1月至2012年3月海南医学院第二附属医院肿瘤外科收治的贲门癌患者，病例纳入标准：(1)经影像学、组织病理学及细胞学检查确诊为贲门癌；(2)肿瘤位置在食管与胃部交界齿状线下2 cm内；(3)患者均进行手术治疗；(4)患者神志清晰，可以进行正确的自我信息表达，且接受随访至出现结局事件。排除标准：(1)并发其他系统的肿瘤；(2)患者需要进行联合其他脏器切除；(3)患者对研究中所使用的药物和器材有过敏现象。该研究共纳入贲门癌患者63例，根据手术方法分为TG组和PG组。TG组33例，男21例，女12例；年龄52～67(59.45±6.30)岁；肿瘤直径2.5～5.9(4.21±1.74)cm；病理类型：腺癌26例，腺鳞癌7例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期8例，ⅢA期14例，ⅢB期7例。PG组30例，男19例，女11例；年龄51～67(59.53±6.40)岁；肿瘤直径2.6～6.2(4.39±1.81)cm；病理类型：腺癌25例，腺鳞癌5例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，ⅢA期13例，ⅢB期6例。2组患者的性别、年龄及肿瘤直径、病理分型、TNM分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗TG组患者给予TG治疗，患者全身麻醉，上腹部正中切开，切口起点为剑突上方 2 cm，沿正中线向下，从左侧绕过脐部，终点为脐下约3 cm。采用D2根治术，淋巴结清扫到第2站，部分患者继续清扫到第3站。于贲门口位置施行食管与空肠的Roux-en-Y吻合术，分别对胃结肠、脾胃韧带进行游离与结扎，将胃大弯与脾门的淋巴结切除；游离胃小弯，结扎胃左动脉，然后进行血管动脉周围淋巴结清扫，最后对膈肌角与腹段食管完成游离，将全胃切除，进行食管与空肠的Roux-en-Y吻合术。

PG组患者给予PG治疗，患者全身麻醉，取右侧卧位，以左侧胸部后外侧作为手术入路，于左侧胸壁第7肋间做一切口进入胸腔，游离食管至左侧下肺静脉水平，打开膈肌，充分游离胃，找到癌变部位，在癌变部位上、下约5 cm处进行切除，将胃食管弓下吻合。按照D2根治术的要求，对相应的淋巴结进行廓清，抵达第2站，根据病理学结果完成淋巴结清扫范围的确定。清扫完成后进行止血缝合，手术完成后常规术后监测，观察患者情况。

1.2.2化学治疗2组患者术前均未进行辅助化学治疗，术后给予氟尿嘧啶(远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字H20051137)、亚叶酸钙(上海新亚药业有限公司，国药准字H20113395)及奥沙利铂(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20113457)方案进行化学治疗4个周期。具体方案：亚叶酸钙200 mg·m-2、氟尿嘧啶400 mg·m-2，2 h内静脉滴注完毕，第1、2天。奥沙利铂85 mg·m-2，4～6 h内静脉滴注完毕，第1天。14 d为1个治疗周期，共治疗2个周期。

1.3观察指标(1)记录2组患者的手术时间、术中失血量、住院时间；(2)观察2组患者术后并发症发生情况；(3)生存率：2组患者术后随访5 a，统计患者术后1、2、3、4、5 a生存率。

2 结果

2.12组患者手术时间、术中失血量及住院时间比较结果见表1。2组患者手术时间、术中失血量及住院时间比较差异均无统计学意义(t=1.426、0.813、0.609，P>0.05)。

表12组患者手术时间、术中失血量及住院时间比较

组别n手术时间/min术中失血量/mL住院时间/dPG组30187.69±21.62210.38±27.3312.35±3.67TG组33196.84±28.47204.96±25.5812.88±3.24t1.4260.8130.609P0.1590.4190.545

2.22组患者术后并发症比较结果见表2。2组患者术后切口感染、肺部感染、膈下脓肿、吻合口瘘、倾倒综合征、肠梗阻发生率及总并发症发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.258、0.458、1.284、0.965、0.211、0.334、0.063，P>0.05)；TG组患者术后反流性食管炎发生率低于PG组，差异有统计学意义(χ2=5.974，P<0.05)。

表22组患者术后并发症比较

Tab.2Comparisonofthepostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

组别n切口感染/例(%)肺部感染/例(%)膈下脓肿/例(%)吻合口瘘/例(%)反流性食管炎/例(%)倾倒综合征/例(%)肠梗阻/例(%)总并发症/例(%)PG组301(3.33)2(6.67)3(10.00)4(13.33)5(16.67)5(16.67)3(10.00)10(33.33)TG组332(6.06)1(3.03)1(3.03)2(6.06)0(0.00)7(21.21)2(6.06)12(36.36)χ20.2580.4581.2840.9655.9740.2110.3340.063P0.6120.4980.2570.3260.0150.6460.5630.801

2.32组患者术后生存率比较结果见表3。2组患者术后1、2、3 a生存率比较差异无统计学意义(χ2=0.072、0.274、2.607，P>0.05)；TG组患者术后4、5 a生存率高于PG组，差异有统计学意义(χ2=5.039、6.733，P<0.05)。

表32组患者术后生存率比较

Tab.3Comparisonofthepostoperativesurvivalrateofpatientsbetweenthetwogroups

组别n患者生存/例(%)术后1 a术后2 a术后3 a术后4 a术后5 aPG组3027(90.00)20(66.67)13(43.33)8(26.67)6(20.00)TG组3329(87.88)24(72.73)21(63.64)18(54.55)17(51.52)χ20.0720.2742.6075.0396.733P0.7890.6010.1060.0250.009

2.42组患者生存时间比较结果见图1。PG组患者的中位生存时间为31.592个月，TG组患者的中位生存时间为44.863个月，TG组患者的中位生存时间长于PG组，差异有统计学意义(χ2=6.922，P<0.05)。

图12组患者生存曲线

Fig.1Survivalcurveofthepatientsinthetwogroups

3 讨论

贲门癌是常见的胃癌之一，男性发病率较高，男女发病率之比约为21[6]。贲门癌多发生于贲门小弯侧，约占所有贲门癌患者的3/4[7]。由于贲门特殊的解剖位置，贲门癌早期梗阻现象不明显，缺乏特异性的诊断症状，容易误诊或漏诊。大多数贲门癌患者进展到中晚期阶段才出现消瘦、吞咽困难、贫血等典型症状，但此时往往已经错过了最佳的治疗时机[8]。

研究表明，癌细胞淋巴结转移情况、癌组织对浆膜层的浸润程度及治疗方法等均可以影响贲门癌患者的生存率[9-10]。但是，淋巴结转移和肿瘤浸润往往在患者入院之前即已发生，因此，肿瘤切除方式就成了患者预后的重要决定因素之一。贲门癌的手术方法主要包括PG和TG，目前，贲门癌手术方法的选择仍然存在争议[11-12]。有学者认为，无论是中期或晚期贲门癌患者，手术切除的面积应尽量扩大，在全胃切除的基础上对周围淋巴结进行彻底清扫可以显著提高患者的生存率[13]。也有学者认为，TG的操作复杂程度较高，危险系数大，患者所遭受的创伤重，术后恢复缓慢，且手术本身所引发的各种并发症也严重影响患者术后恢复[14]。

本研究结果显示，2组患者手术时间、术中失血量及住院时间比较差异均无统计学意义；2组患者术后切口感染、肺部感染、膈下脓肿、吻合口瘘、倾倒综合征及肠梗阻发生率比较差异均无统计学意义，但TG组患者术后反流性食管炎发生率低于PG组。贲门部有一个压力较高的区域，对胃内容物的反流有抑制作用，PG后贲门的高压区被切除，但是幽门被保留，所以在胃排空时，反流现象较为明显，给患者造成较大的痛苦。本研究结果显示，2组患者术后1、2、3 a生存率比较差异无统计学意义，TG组患者术后4、5 a生存率高于PG组，其原因可能与淋巴转移有关。淋巴转移是贲门癌的主要转移方式，贲门周边有较为丰富的淋巴组织，诸多的淋巴网汇集成壁外淋巴管，使癌细胞转移与播散更加便利，尤其是腹腔和胸腔的转移，贲门癌的转移顺序一般为先进入腹腔，而后进入胸腔[15]。因此，即使在贲门癌早期施行PG，也很难保证对腹腔内淋巴结进行彻底的清扫；特别是中、晚期患者，如果不进行全胃切除，就无法对周边的淋巴结进行彻底清扫。如果患者施行PG，术后残留的胃组织也大多处于癌症前期病理状态，而且，胃切除术后的碱性肠液及胆汁反流可以使胃黏膜长期处于低酸的环境中，容易引起胃黏膜萎缩、炎症反应甚至肠腺化生现象，加快病情进展，从而严重影响患者的远期生存率；TG可以最大限度地避免以上不利因素，提高患者远期生存率。

综上所述，TG治疗贲门癌可以降低患者术后并发症发生率，提高远期生存率。