经直肠弹性成像联合经直肠超声造影在前列腺癌诊断中的价值

梅将军，江 怡，张 波，王 颖，赵云歆，姚广力，蔡秋琼，康慧莉

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市浦东新区浦南医院超声科，上海 200015)

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)患者的病死率在男性癌症中仅次于肺癌，且我国PCa发病率呈上升趋势[1]。目前，临床诊断PCa多依靠直肠指检、经直肠前列腺穿刺活检、经直肠前列腺超声(transrectal ultrasound，TRUS)、血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)和盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。前列腺活体组织检查虽然结果准确，但其为有创性检查，短时间内不可重复操作。鲍镇美[2]提出，TRUS对小于1 cm的癌结节不敏感，且对早期肿瘤定位不够准确。而血清PSA对前列腺癌结节的组织特异性低，存在较高的假阳性率[3-4]。近年来，随着影像学的不断发展，经直肠超声造影(transrectal contrast-enhanced ultrasound，TR-CEUS)和经直肠超声弹性成像(transrectal elastography，TRE)以其创伤小、灵敏度高等特点引起了人们的广泛关注。研究发现，TR-CEUS可以对TRE的检查结果起补充作用[5-6]。目前的检查手段在诊断早期PCa存在不足，确诊时病情往往已经不能得到完全控制。因此，探寻早期诊断PCa的方法成为人们关注的焦点。作者经查阅文献发现，目前对TR-CEUS和TRE的研究还不够成熟，其诊断早期PCa的准确性较低[7]。因此，本研究对这2种方法诊断PCa的效能进行了比较，以期为临床诊断PCa和改善其预后提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年5月至2017年5月上海市浦东新区浦南医院收治的疑似PCa患者作为研究对象。纳入标准：直肠指检或普通多普勒超声检查发现可疑结节；血清PSA>10 μg·L-1；PSA为4～10 μg·L-1，且游离PSA(free PSA，fPSA)/总PSA(total PSA，tPSA)<0.16。排除标准：伴有其他泌尿系统疾病且处于急性期；接受过泌尿系统外科手术者。本研究共纳入疑似PCa患者107例，根据前列腺活体组织检查结果将患者分为良性病变组(n=48)和PCa组(n=59)。良性病变组患者年龄51～78(66.43±7.76)岁，PCa组患者年龄53～84(67.34±8.21)岁。在前列腺活体组织穿刺检查前对所有患者进行TR-CEUS和TRE检查。患者及家属均签署知情同意书，该研究获伦理委员会批准。

1.2血清PSA水平检测在直肠指检前、导尿前或导尿48 h后，抽取患者静脉血3 mL，采用Abott Architect(i4000)全自动微粒子发光免疫分析仪检测患者血清PSA水平，配套试剂盒购自美国亚培公司。

1.3TRUS检查使用美国GE公司生产的LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪进行TRUS检查。选择宽频IC5-9-D腔内探头，探头频率为5～9 MHz。观察前列腺的一般结构(大小、形态、内部回声等)，记录结节大小。发现可疑结节后转为TRE检查。

1.4TRE检查通过腔内探头对可疑结节平稳施压，保持压力指数在3～4，获得前列腺超声弹性成像图。参考KAMOI等[8]提出的前列腺弹性成像图分类方法，将可疑PCa病灶应变图分为5级：Ⅰ级：病灶主体为红、绿色，未见蓝色；Ⅱ级：病灶主体为绿色，夹杂少许蓝色，成相间分布；Ⅲ级：灰阶超声图未见明确病灶，而弹性图检测到蓝色区域；Ⅳ级：病灶内出现局限性蓝区(蓝色范围<病灶面积)；Ⅴ级：病灶完全为蓝色覆盖(蓝色范围>病灶面积)。Ⅰ、Ⅱ级诊断为阴性，Ⅳ、Ⅴ级诊断为阳性，Ⅲ级诊断为阳性需结合临床。同时，测定前列腺病灶区应变率(strain rate，SR)及周围正常组织SR，并计算病灶应变指数(strain index，SI)，SI=病灶区SR/正常组织SR。

1.5TR-CEUS检查所有患者完成TRE检查后进行TR-CEUS检查，重点观察TRE发现的可疑结节。使用与TRE检查相同并配备高保真调幅造影成像软件的设备，增益：21，机械指数：0.13。将Sono Vue造影剂(意大利Bracco公司)由肘部浅静脉注入，并记录动态图像，生成时间增益曲线(time intensity curve，TIC)，记录始增时间(arrival time，AT)、达峰时间(time to peak，TTP)和上升支斜率(β)。结果以“快进快出”高增强表现为阳性，与腺体其他部分同步且呈环形增强为阴性。以上检查皆须由2名及以上经验丰富的超声科医生查看结果。

1.6经直肠超声引导下穿刺活检由经验丰富的医生在超声引导下使用BARD全自动活检枪和18G活检针进行前列腺穿刺活检，尽量在TRE检查中蓝色区域的中心进行穿刺，每个结节应穿刺 1～3次。

2 结果

2.1PCa诊断指标的单因素分析结果见表1。2组患者的年龄和结节直径比较差异无统计学意义(P>0.05)；PCa组患者血清PSA水平及SI、β显著高于良性病变组，AT和TTP显著低于良性病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1PCa诊断指标的单因素分析

组别n年龄/岁PSA/(μg·L-1)结节直径/cmSIAT/sTTP/sβPCa组5967.34±8.2115.68±11.741.23±0.4813.14±8.9317.62±1.7337.57±4.640.34±0.13良性病变组4866.43±7.9610.02±8.631.37±0.326.32±5.4518.64±2.3740.52±5.170.16±0.06t/χ20.5792.783-1.7312.728-2.571-3.1078.851P0.5640.0060.0860.0070.0120.0020.000

2.2PCa诊断指标的多因素分析结果见表2。对单因素分析有统计学意义的指标进行多因素分析，结果显示，血清PSA水平和SI、β升高与PCa显著相关(P<0.05)；根据比值比(odds ratio，OR)进一步分析可发现，与PCa的相关程度从大到小依次为：β、SI、PSA水平升高。

表2PCa相诊断指标的多因素分析

Tab.2MultivariateanalysisofdiagnosticcriteriaforPCa

诊断指标BSEWaldPOR95%可信区间下限上限血清PSA0.3090.1323.0410.0471.3621.0521.764SI1.5190.7494.7760.0284.5681.05219.828AT0.1400.1273.0410.1511.1500.8971.475TTP0.5540.3313.2670.0892.5600.9093.329β1.9070.1416.6350.0016.7325.1068.875

图1SI、β及二者联合诊断PCa的ROC曲线

Fig.1ROCcurvesofSI，β，andSIcombinedwithβindiagnosingprostaticcarcinoma

3 讨论

我国PCa发病率呈逐年上升趋势，其诊断与治疗引起了学者的广泛关注[9]。通常，PCa患者可出现进行性排尿困难、尿频、尿急等症状[10]，难以与其他泌尿系统疾病区分，且现有的影像学、组织学检查对PCa的诊断存在一定的不足，很多患者确诊时已达晚期[11]。目前，临床常用的诊断方法中，直肠指检只能进行初步判断，无法明确肿瘤的良恶性；组织活检损伤较大，短时间内不能重复进行[12]。目前，TR-CEUS和TRE是PCa早期无创诊断的研究热点，其创伤小、灵敏度高，在确定可疑结节的位置和性质方面具有一定的优势。然而，TR-CEUS和TRE诊断PCa的准确性有限，受医生主观影响较大[13]。因此，本研究旨在探索一种客观的、能够提高TR-CEUS和TRE诊断PCa准确性的方法。

本研究结果显示，PCa组患者血清PSA水平、SI、β显著高于良性病变组，AT和TTP显著短于良性病变组。进一步多因素分析结果显示，血清PSA水平、SI、β均能够反映前列腺结节的良恶性。

目前，TRE诊断PCa的敏感度、特异度分别为85.7%和67.7%[14]，TR-CEUS诊断PCa的敏感度、特异度分别为84.1%和69.2%[15]。本研究中TRE诊断PCa的敏感度为71.19%，特异度为70.83%；TR-CEUS诊断PCa的敏感度为76.27%，特异度为72.92%；与上述文献报道接近。为进一步提高诊断的敏感度和特异度，本研究绘制了SI、β及二者联合诊断PCa的ROC，结果显示，SI、β单独诊断PCa的敏感度和特异度均低于TRE以及TR-CEUS。但SI和β联合诊断PCa的AUC达0.874，敏感度为85.42%，特异度为82.66%，高于TRE及TR-CEUS的诊断效能，有望成为理想的诊断指标。

综上所述，TRE和TR-CEUS在PCa诊断中具有一定的价值，其中SI、β联合诊断PCa的诊断效能最高，有望作为诊断PCa的指标。相对于其他无创检查工具，TRE和TR-CEUS可以在同一台超声仪器上运用，并可以一次性完成检查，操作简便，检查结果可靠，对PCa的诊断可以起指导作用。

但本研究的样本量较小，且受到设备等条件的限制，结果存在一定的局限性。因此，探究TRE和TR-CEUS诊断PCa的价值仍需大样本研究，进一步提高准确性，为PCa的诊断提供依据。