肾外结核尿检结果异常患儿临床特点分析

王凌超，赵德安，毕凌云，潘笑悦，刘 鑫，杨达胜

(1.新乡医学院第一附属医院儿内科，河南 卫辉 453100；2.河南科技大学第一附属医院儿内科，河南 洛阳 471000)

儿童结核病(tuberculosis，TB)在我国属于多发病，且发病率逐年增高[1]。2013年全球儿童TB患者约55万例[2]，给儿童的健康带来极大威胁。TB是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)所致的慢性传染病。在MTB感染机体后，最易感染的部位为肺，同时也可累及包括肾在内的单个或多个脏器。结核感染造成肾损伤的主要形式为肾结核，也可以导致肾小球肾炎或其他自身免疫性疾病，而且其临床表现形式多种多样，包括水肿、蛋白尿、血尿、急慢性肾衰竭等[3]，但发病机制尚不明确。目前，国内外关于肾外结核感染引起肾损伤的报道多为个案报道，而大样本系统性的报道较少。尿常规检查具有取材方便、简便易行、无创、便于动态监测等优点，同时可通过有无蛋白尿或者尿沉渣中的有形成分提示多种肾脏病变变化，是反映及监测肾脏疾病的重要参考指标。本研究回顾性分析270例肾外结核患儿的尿检结果，探讨肾外结核感染合并尿检结果异常患儿的临床特点。

1 资料与方法

1.1一般资料选择新乡医学院第一附属医院结核病医院2014年1月至2014年12月确诊的270例肾外结核患儿为研究对象。纳入标准：(1)符合2014版世界卫生组织制定的《国家结核病规划关于儿童结核病处理指南(第2版)》诊疗标准[4]；(2)年龄≤18周岁；(3)肾外结核患者。排除标准：(1)明确诊断肾结核、膀胱结核、输尿管结核患者；(2)遗传性肾病，如：薄基膜肾病、Alport综合征患者；(3)泌尿道感染、结石、畸形、肿瘤患者；(4)有明确外伤、出血性疾病患者；(5)患有过敏性紫癜、肝炎、系统性红斑狼疮或慢性肾病者；(6)入院前1个月内应用磺胺类、氯芬黄敏、氨基比林、造影剂等对肾脏有损害的药物者；(7)患有除结核感染以外的重症感染患者。

1.2研究方法

1.2.1一般资料的收集通过电子病历系统检索并收集符合纳入标准及排除标准病例的临床资料，包括性别、年龄、住址、卡介苗(bacille calmette-guerin vaccine，BCG)接种史、结核病接触史、感染部位、临床症状、实验室检查及治疗方案等。

1.2.2尿液检测晨起取清洁中段尿约10 mL，2 h内送检。采用COBIO XS全自动尿有形成分分析仪与Combi Scan XL全自动尿液分析仪及配套的原装试剂进行检验。行尿沉渣定量、直接显微镜检查及尿液干化学定性检测，记录尿红细胞、尿蛋白结果；尿沉渣主要成分参考值参照文献[5]。将显微镜检测结果同尿分析仪检测结果联合分析，以显微镜检测结果作为泌尿系统疾病的诊断依据[6]。各项操作严格执行《全国临床检验操作规程》[7]。

2 结果

2.1一般情况270例肾外结核患儿中，男171例(63.3%)，女99例(36.7%)，男女之比1.731；年龄4个月至18岁，平均(14.7±2.1)岁；发病年龄：13～18岁231例(85.5%)，7～12岁25例(9.3%)，4～6岁8例(2.9%)，1～3岁5例(1.9%)，<1岁1例(0.4%)。居住地：农村186例(68.9%)，城镇84例(31.1%)；有BCG接种史者210例(77.8%)，BCG接种史不详者60例(22.2%)；有结核病接触史者49例(18.1%)，否认结核病接触史者221例(81.9%)。

2.2肾外结核患儿感染部位分布情况肺和(或)胸膜结核213例(78.9%)，淋巴结核12例(4.4%)，肺合并淋巴结核11例(4.1%)，肺合并脑膜结核9例(3.3%)，肺合并骨关节结核5例(1.9%)，结核性多浆膜炎5例(1.9%)，骨关节结核4例(1.5%)，肺合并结核性多浆膜炎4例(1.5%)，肺合并肝脏、腹壁结核3例(1.1%)，脑膜结核3例(1.1%)，肺合并脑、骨关节结核1例(0.3%)。

2.3尿检结果

2.3.1270例肾外结核患儿总体尿检异常情况270例肾外结核患儿中尿检异常者57例(21.1%)，其中仅蛋白尿者27 例(47.4%)，仅血尿者20例(35.1%)，同时存在蛋白尿和血尿者10例(17.5%)。

2.3.2入院前是否应用抗结核药物患儿尿检异常检出情况270例肾外结核患儿中，入院前未应用抗结核药物患儿207例(76.7%)，男127例，女80例；尿检异常者47例(17.4%)，其中仅蛋白尿者22例(46.8%)，仅血尿者17例(36.2%)，同时存在蛋白尿和血尿者8例(17.0%)。入院前曾应用抗结核药物者63例(23.3%)，男40例，女23例；尿检异常者10例(15.9%)，其中仅蛋白尿者5例(50.0%)，仅血尿者4例(40.0%)，同时存在蛋白尿和血尿者1例(10.0%)。入院前未应用抗结核药物患儿与入院前应用抗结核药物患儿性别比例比较差异无统计学意义(χ2=0.094，P>0.05)；入院前未应用抗结核药物患儿尿检异常检出率与入院前应用抗结核药物患儿比较差异无统计学意义(χ2=1.354，P>0.05)。

2.3.3不同感染部位肾外结核患儿尿检异常检出情况肺合并骨关节结核、肺合并肝脏和腹壁结核、肺合并脑和骨关节结核患儿尿检异常检出率最高，均为100%；肺和(或)胸膜结核患儿尿检异常检出率最低(14.6%)；见表1。270例肾外结核患儿中，单部位感染者169例(62.6%)，其中尿检异常者24例，尿检异常检出率为14.2%；2个及2个以上部位感染者101例(37.4%)，其中尿检异常者33例，尿检异常检出率为32.3%；2个及2个以上部位感染者尿检异常检出率高于单部位感染者，差异有统计学意义(χ2=12.952，P<0.05)。

表1不同感染部位肾外结核患儿尿检结果

Tab.1Resultofurinedetectionofdifferentsitesofinfectionchildrenwithextra-renaltuberculosis

感染部位n蛋白尿/例血尿/例蛋白尿和血尿/例异常检出率/%肺和(或)胸膜2131312614.6淋巴结1221025.0肺合并淋巴结1121027.2肺合并脑膜922155.5肺合并骨关节5311100.0浆膜510020.0骨关节400125.0肺合并多浆膜412075.0肺合并肝脏、腹壁3300100.0脑膜300133.3肺合并脑、骨关节1010100.0合计27027201021.1

2.4尿检异常患儿的临床特点57例肾外结核尿检异常患儿中，男32例(56.1%)，女25例(43.9%)，男女比例1.281。年龄4～18(16.5±1.3)岁；发病年龄：17～18岁35例(61.4%)，13～16岁15例(26.3%)，7～12岁6例(10.5%)，4～6岁1例(1.8%)。居住地：农村39例(68.4%)，城镇18例(31.6%)。有结核病接触史7例(12.3%)，否认结核病接触史50例(87.7%)。主要临床症状：发热32例(56.1%)，其他结核中毒症状15例(26.3%)，无明显水肿、血压偏高表现，除脊柱结核患儿外均无腰痛症状，未见明显膀胱刺激征等症状。感染部位：肺和(或)胸膜结核31例(54.4%)，肺合并骨关节结核5例(8.8%)，肺合并脑膜结核5例(8.8%)，淋巴结核3例(5.3%)，肺合并淋巴结核3例(5.3%)，肺合并结核性多浆膜炎3例(5.3%)，肺合并肝脏、腹壁结核3例(5.3%)，结核性多浆膜炎1例(1.7%)，骨关节结核1例(1.7%)，结核性脑膜炎1例(1.7%)，肺合并脑、骨关节结核1例(1.7%)。57例患儿血肌酐(serum creatinine，SCr)均未见明显升高；1例肺合并结核性多浆膜炎患者抗结核治疗过程中出现尿素氮异常，后复查正常；行免疫5项检查6例，其中IgA升高3例。

3 讨论

2013年全球儿童TB患者约55万例[2]，其中以肺结核最常见，男多于女。有文献报道，亲密接触是儿童感染MTB的主要途径，12～23个月龄为高发年龄段[8]，给儿童生命带来巨大威胁。本研究结果显示，肾外结核感染尿检异常患儿中，男多于女，肺和(或)胸膜感染最常见，与上述文献报道基本一致，但本研究发病高峰年龄为13～18岁，小于1岁儿童发病率最低，与文献[8]不符，原因可能为 13～18岁患儿多为学生，群体生活，活动范围广，免疫功能完善，临床症状较典型，且可自诉不适，易早期发现、早期就诊。本研究中，有结核病接触史者仅18.1%，可能原因为卫生条件的改善使成人结核感染率下降，从而降低儿童因与成人亲密接触而感染的概率。另外，BCG的普遍接种可有效降低TB的发病率。TB与经济条件差有紧密联系[9]，本研究发现，肾外结核患儿农村多于城镇，22.2%的患儿家属不能确切提供BCG接种史，考虑可能与农村经济、卫生条件差，家属关注程度不够及就诊意识不高有关。因此，预防儿童TB，除注意卫生、加强关注程度、增加就诊意识外，还应该认真贯彻接种BCG政策。

MTB最易感染的部位为肺，同时也可累及包括肾在内的单个或多个脏器。抗结核药物尤其是利福平的不良反应之一为肾损害，主要表现为突发的急性肾衰竭，也可为肾病综合征，出现血尿、蛋白尿等。TADA等[10]研究发现，1例肺结核患者在应用利福平治疗4个月后突然出现肾病综合征，但该患者肾功能正常。也有文献报道，利福平引起肾损伤的发病机制可能与体内产生利福平抗体有关，且多发生于不规律用药或间断用药过程中[11-12]。为排除抗结核药物因素的影响，故本研究对入院前应用及未应用抗结核药物治疗的肾外结核患儿的尿检异常检出率进行了统计分析，结果显示，入院前未应用抗结核药物者与入院前应用抗结核药物者的尿检异常检出率比较差异无统计学意义，提示入院前应用抗结核药物并未对尿检异常检出率造成影响。出现该结果可能与个体差异、样本量少、应用药物时间短、药物种类等有关，可进一步行多中心、大样本、前瞻性研究。

本研究结果显示，肾外结核患儿的尿检异常检出率为21.1%，明显高于相关文献报道[13-15]的儿童尿液筛查尿异常率，且本研究结果显示，肺合并骨关节结核、肺合并肝脏和腹壁结核、肺合并脑和骨关节结核患儿尿检异常检出率最高，均为100%，提示肺合并多器官结核患者易出现尿检异常。因此，考虑肾外结核可能参与了肾损伤。

研究发现，MTB除以肾结核的形式对肾脏造成直接损伤外，还可通过引起肾脏的免疫炎症反应、Ⅲ型变态反应及产生自身抗体等途径对肾脏造成伤害[16-18]。一般认为，其发病主要是由T细胞为主的细胞免疫引起的，然而有研究显示，体液免疫亦在TB相关发病过程中起重要作用[16]。TB活动期常出现IgA水平的明显升高，其潜在机制可能为TB相关的抗原成分诱导B淋巴细胞分化成浆细胞，从而产生IgA，IgA可沉积在肾小球系膜区，从而引起IgA肾病[16]。马祖祥等[19]亦提出，MTB相关性肾炎可能是由免疫复合物沉积介导的结果。LI等[20]研究发现，MTB感染可能与IgA肾病的发生有一定的关系。本研究结果显示，肾外结核尿检异常患儿中行免疫5项检查6例，其中IgA升高3例，可能与TB通过体液免疫使血中IgA升高，进一步引起IgA肾病的机制有一定关系。若需进一步证实，可增大样本量，完善免疫荧光检查协助诊断。

MTB感染导致肾损伤的临床表现主要有血尿、蛋白尿、水肿、急慢性肾衰竭等。结核相关性肾损伤的临床表现不典型，主要表现为腰部不适或无症状，容易造成误诊或延诊[21]，使病情逐渐加重甚至引起肾衰竭[22]。提示临床工作者，不明原因尿检结果异常且患有或既往有结核感染史者，需警惕结核相关性免疫肾损伤的出现[23]。结核感染相关性肾损伤的肾脏病理类型及早期诊断与其治疗方案及预后有很大关系。发现及时、肾脏病理类型较轻者，给予单纯的抗结核治疗即可使肾损伤恢复。但若发现晚、病理类型较重者，单纯抗结核治疗的同时，还需加用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，且仍不能避免肾功能的进一步恶化。大多数结核感染相关性肾损伤是可逆的，但仍存在重症病例，因此，对于结核感染相关性肾损伤的早期发现十分重要。但本研究显示，在临床工作中，对于肾外结核尿检结果异常患儿未行长期随访，且未进一步完善肾脏病理、免疫组织化学等检查来协助诊治。这说明临床医师对结核可能引起肾累及的重视不够，TB可能引起的潜在肾损伤未被发现，易出现漏诊、误诊，导致肾损伤进一步加重。孙立[24]研究指出，临床上出现不明原因的肾性血尿和(或)蛋白尿，且有肾外结核病史患儿可疑出现结核相关性肾损伤时，需长期随访行尿MTB培养，并行免疫组织化学Ag85、γ干扰素及早期分泌抗原靶6检测等来协助临床诊治。

综上所述，传染病管理部门仍需加大儿童TB的预防、宣传力度，家属亦应增加对儿童的关注，共同控制结核感染，减少TB对儿童的危害。肾外结核患儿的尿检结果异常并不少见，且以蛋白尿为主；尿检异常检出率与结核感染累及的器官数目有关，受累部位多者尿检异常检出率偏高；肾外结核患儿合并尿检异常可能提示肾外结核继发肾累及，应引起临床重视。故当出现不明原因的肾性血尿和(或)蛋白尿，并患有或曾患有肾外结核时，在排除其他可能因素外仍需注意肾外结核感染引起肾累及的可能，并及时随访和完善相关检查，必要时请相关科室会诊，及时治疗，避免因漏诊延误治疗而导致肾功能进一步受损。