不同剂量戊酸雌二醇治疗重度宫腔粘连疗效比较

郭新颖，郭会敏，郭华锋

(1.郑州市妇幼保健院妇产科，河南 郑州 450000；2.新乡医学院第一附属医院妇科，河南 卫辉 453100)

宫腔粘连是导致女性不孕的重要疾病之一，是由于各种原因引起的宫腔部分或全部粘连，导致宫腔部分或全部闭塞，其本质是子宫内膜纤维化，主要临床表现为月经减少、闭经、不孕、流产等[1]。导致宫腔粘连的病因主要是流产、清宫术及感染后子宫内膜基底层损伤，细胞外基质在子宫腔内沉积。炎性因子活化在子宫内膜纤维化和细胞外基质增生过程中起重要作用，转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)是炎症反应形成的始动因子，基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9，MMP-9)是调节细胞外基质代谢的关键细胞因子，二者在宫腔粘连的病理生理过程中具有重要作用[2-3]。宫腔粘连主要治疗方法是宫腔镜手术，但是，单纯手术治疗后容易复发，术后常规使用雌激素预防粘连的效果已经得到临床证实，但是，雌激素剂量是目前临床探讨的重点课题[4]。大剂量雌激素可能存在乳腺增生、肝肾功能损害、心脑血管疾病等风险，而小剂量雌激素可能无法达到修复子宫内膜、使子宫内膜覆盖纤维化瘢痕的效果[5]。本研究旨在探讨不同剂量戊酸雌二醇治疗重度宫腔粘连的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年11月至2015年11月郑州市妇幼保健院收治的重度宫腔粘连患者为研究对象，入选标准：(1)符合重度宫腔粘连诊断标准[6]；(2)年龄>18岁；(3)所有患者行宫腔粘连分离术；(4)患者依从性好，能完成随访。排除标准：(1)并发高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肝疾病、肾疾病及其他慢性疾病；(2)并发可能影响血清TGF-β、MMP-9表达水平的疾病，如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；(3)并发其他子宫疾病可能影响子宫内膜者；(4)妊娠、哺乳或认知功能障碍者；(5)并发恶性肿瘤者。该研究共纳入重度宫腔粘连患者90例，根据宫腔粘连分离术后戊酸雌二醇剂量分为A组(2 mg·d-1)、B组(4 mg·d-1)和C组(8 mg·d-1)，每组30例。A组患者年龄18～35(22.2±5.6)岁，B组患者年龄18～35(22.2±5.6)岁，C组患者年龄18～35(22.2±5.6)岁；3组患者的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2治疗方法所有患者于月经干净后3～7 d进行宫腔粘连分离术，术后当日A、B、C组患者分别给予戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20030089)2、4、8 mg·d-1，口服，每个月经周期服用21 d(第2、3周期从月经第5天开始)，服用戊酸雌二醇的第12天开始给予黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902)100 mg，口服，每日2次，共10 d；共治疗3个月经周期。

1.3观察指标

1.3.1子宫内膜血流、子宫内膜厚度及子宫内膜容积分别于治疗前和治疗后第3个月经周期的 10～15 d使用阴道三维彩色超声(江苏凯尔医学仪器有限公司)检查子宫内膜厚度、子宫内膜容积及子宫内膜血流情况，血流参数包括：血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)、血流阻力指数(resistance index，RI)和血管搏动指数(pulsatility index，PI)。

1.3.2子宫内膜组织中TGF-β和MMP-9表达分别于治疗前及治疗后第3个月经周期的第10天行宫腔镜检查，应用活检钳留取少量子宫内膜组织，采用免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶法检测子宫内膜组织中TGF-β、MMP-9表达。组织标本以体积分数10%甲醛溶液固定24 h，常规石蜡包埋，制备5 μm厚连续切片，石蜡切片脱蜡至水；体积分数3%H2O2溶液室温孵育5～10 min，蒸馏水冲洗，磷酸缓冲盐液(phosphate buffer saline，PBS)浸泡5 min；微波抗原修复；体积分数5%～10%正常山羊血清(北京鼎国生物工程有限公司)封闭，室温孵育10 min，倾去血清，分别滴加TGF-β和MMP-9Ⅰ抗工作液(美国Abcam公司)，37 ℃孵育1～2 h，PBS冲洗3次，每次5 min；滴加生物素标记的二抗(美国Abcam公司)，37 ℃孵育20～30 min，PBS冲洗3次，每次 5 min；滴加辣根过氧化物酶标记链霉卵白素(北京鼎国生物工程有限公司)，37 ℃孵育20～30 min，PBS冲洗3次，每次 5 min；二氨基联苯胺显色；自来水充分冲洗、复染、封片。用已知阳性标本作为阳性对照，以PBS代替一抗作为阴性对照。TGF-β和MMP-9表达定位于子宫内膜细胞细胞质，呈棕黄色或棕褐色颗粒。BX51显微镜(日本Olympus公司)下观察，每张切片随机选取5个高倍视野，根据染色强度进行评分：无明显染色为0分，呈淡黄色为1分，呈黄棕色为2分，呈棕黄或黄褐色为3分。根据阳性细胞比例进行评分：阳性细胞比例：小于1%为0分，1%～10%为1分，11%～25%为2分，26%～50%为3分，51%～75%为4分，76%～100%为5分。以染色强度评分与阳性细胞比例评分之和的1/2作为总积分。TGF-β 和 MMP-9 检测试剂盒购于美国ABCAM公司。

1.3.3月经情况记录3组患者治疗前及治疗后第3个月经周期的月经量和月经期。

1.3.4美国生育协会(AmericanFertilitySociety，AFS)评分分别于治疗前及治疗后第3个月经周期采用AFS评分对患者生育指数进行评估，得分越高患者生育能力越差。

2 结果

2.13组患者子宫内膜血流、子宫内膜厚度及子宫内膜容积比较结果见表1。治疗前3组患者子宫内膜血流、子宫内膜厚度及子宫内膜容积比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组患者治疗后子宫内膜PI显著低于治疗前，VI、FI及子宫内膜厚度显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但A组患者治疗前后子宫内膜RI及子宫内膜容积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后B组和C组患者子宫内膜RI、PI显著降低，VI、FI、子宫内膜厚度和子宫内膜容积显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，B组和C组患者子宫内膜RI、PI显著低于A组，VI、FI、子宫内膜厚度和子宫内膜容积显著高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组与C组患者子宫内膜血流参数、子宫内膜厚度及子宫内膜容积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表13组患者子宫内膜血流、子宫内膜厚度及子宫内膜容积比较

组别n子宫内膜血流RIPIVIFI子宫内膜厚度/mm子宫内膜容积/mLA组30 治疗前1.31±0.231.95±0.371.89±0.1318.51±12.434.98±1.352.12±0.23 治疗后1.29±0.391.36±0.35a2.36±0.39a21.60±3.75a5.38±1.21a2.76±0.98B组30 治疗前1.32±0.321.98±1.211.87±0.2918.32±3.214.76±1.232.16±1.27 治疗后1.08±0.21ab1.26±0.23ab3.67±0.72ab26.85±9.83ab6.38±2.39ab3.67±0.47abC组30 治疗前1.32±0.321.93±1.071.89±0.2818.50±3.034.76±1.172.16±1.32 治疗后1.01±0.19ab1.23±0.21ab3.62±0.79ab26.39±9.80ab6.35±2.42ab3.32±0.35ab

注：与治疗前比较aP<0.05；与A组比较bP<0.05。

2.23组患者月经量、月经期及AFS评分比较结果见表2。治疗前3组患者月经量、月经期及AFS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后3组患者月经量增多，月经期延长，AFS评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，B组和C组患者月经量显著大于A组，月经期长于A组，AFS评分低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组与C组患者月经量、月经期及AFS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表23组患者月经量、月经期及AFS评分比较

组别n月经量/mL月经期/dAFS评分A组30 治疗前23.5±14.73.81±0.577.45±1.32 治疗后58.2±9.2a4.81±0.87a6.38±1.58aB组30 治疗前21.4±12.23.32±0.877.81±1.32 治疗后73.9±8.4ab5.85±1.21ab3.81±1.32abC组30 治疗前20.9±12.83.29±0.797.81±1.32 治疗后72.5±8.1ab5.91±1.38ab3.72±1.33ab

注：与治疗前比较aP<0.05；与A组比较bP<0.05。

2.33组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达评分比较结果见表3。治疗前3组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者治疗后子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，B组和C组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表33组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达评分比较

组别nTGF-βMMP-9A组30 治疗前3.63±0.895.37±1.09 治疗后2.82±0.95a3.79±1.58aB组30 治疗前3.65±0.985.32±1.12 治疗后1.79±0.58ab1.86±0.79abC组30 治疗前3.71±0.955.38±1.31 治疗后1.80±0.62ab1.84±0.81ab

注：与治疗前比较aP<0.05；与A组比较bP<0.05。

3 讨论

宫腔粘连的治疗是临床较为棘手的问题，目前，多采用宫腔镜下宫颈宫腔粘连分离术治疗，但术后复发率较高，特别是重度宫腔粘连患者复发率高达62.5%[7]。如何提高手术效果、降低术后复发率是重度宫腔粘连面临的重要问题。雌激素是治疗和预防重度宫腔粘连的主要治疗方式之一，雌激素的治疗剂量是目前研究的热点课题[8]。大剂量雌激素可能诱发一系列不良反应，如乳腺增生、高血压、不良心血管事件等，因此，探讨雌激素治疗剂量十分必要[9-10]。

重度宫腔粘连使子宫内膜严重破坏，导致子宫内膜及腺体再生能力降低，可表现为月经周期和月经量异常。促进内膜再生和血流恢复是重度宫腔粘连治疗的主要内容，子宫内膜血流、子宫内膜厚度、子宫内膜容积可以反映重度宫腔粘连的手术效果，子宫内膜恢复有助于改善患者月经不调及不孕[11-12]。本研究结果显示，治疗后，B组和C组患者子宫内膜RI、PI显著低于A组，VI、FI、子宫内膜厚度和子宫内膜容积显著高于A组；但B组与C组患者子宫内膜血流参数、子宫内膜厚度及子宫内膜容积比较差异均无统计学意义；治疗后，B组和C组患者月经量显著大于A组，月经期长于A组，AFS评分低于A组；但B组与C组患者月经量、月经期及AFS评分比较差异均无统计学意义；提示各组剂量的戊酸雌二醇治疗重度宫腔粘连均可以有效改善子宫内膜血流，促进子宫内膜恢复。但在治疗过程中随着服用戊酸雌二醇剂量的增加患者出现恶心、胃部不适等不良反应明显增加。

研究显示，子宫内膜组织中TGF-β水平升高可以促进子宫内膜细胞分泌大量的细胞外基质，使细胞外基质在子宫内膜组织中沉积，导致子宫腔体积缩小、宫腔粘连[13]。MMP-9是调节细胞外基质代谢的关键细胞因子，机体MMP-9水平升高可以导致细胞外基质异常沉积[14]。本研究结果显示，3组患者治疗后子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达显著低于治疗前；治疗后，B组和C组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达显著低于A组，但B组与C组患者子宫内膜组织中MMP-9及TGF-β表达比较差异无统计学意义；提示2、4、8 mg·d-1戊酸雌二醇均可以促进细胞外基质代谢，进而影响宫腔粘连的病理进展；但是，4 mg·d-1及8 mg·d-1戊酸雌二醇的治疗效果显著优于2 mg·d-1，但随着剂量的增加，药物的不良反应也会随着增加。

综上所述，4 mg·d-1戊酸雌二醇可以有效改善重度宫腔粘连患者的子宫内膜血流，促进子宫内膜恢复，改善预后。