水化治疗对经皮冠状动脉介入术后患者肾功能的影响

谷 茜，汪 勤

（南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是致死率极高的疾病，且发病率逐年升高[1]，经皮冠状动脉介入术（PCI）得到广泛认可。尽管做了预防措施，但是由于造影剂带来的肾脏损害，即造影剂肾病，目前已成为医源获得性急性肾损伤的第3位病因[2]。大多数学者认为与其引起细胞损伤、氧供需失衡、肾小管阻塞、氧化应激导致细胞凋亡等相关。造影剂肾病是指排除其他肾脏损伤因素后，与未应用造影剂前比较，血管内途径应用72h内血清肌酐（Scr）升高至少44.2umol/L（0.5mg/dl）或超过基础值的25%[3]，由此造成的肾功能损伤，往往是可逆的，在去除诱发因素后，一般能恢复至正常。现在公认有效的方法之一为水化疗法。已有研究证实水化疗法通过增加肾血流量、降低肾小管内造影剂浓度和缩短停留时间、防止肾小管内结晶形成、减轻肾小管上皮细胞损伤等作用降低 CIN的发生[4]。那么，口服水化疗法及静脉水化疗法对于肾功能的影响究竟如何，本文围绕此问题做了以下临床观察。

1 资料与方法

1.1 资料

选取我院急诊病房2016年2月-2018年1月行经皮冠状动脉介入手术病人88人，随机分为口服水化治疗病人（A组），静脉水化治疗B组。A组男 33例，女 17 例，年龄 52 ～ 60岁，平均年龄( 56 ± 4 ) 岁; B组男 35 例， 女 15 例，年龄 51- 59 岁，平均年龄(55 ± 4) 岁。所有患者均予以冠状动脉造影术，使用碘普罗胺注射液（等渗液，拜耳医药），并排除导致急性肾功能损害的其他肾损害因素 (如长期腹膜透析、 肾动脉粥样硬化、缺血、 服用引起肾毒性的药物)、造影剂过敏及其他疾病引起的器质性病变患者剔除，A组和B组从年龄、性别上比较，P>0.05，差异无统计学意义。

1.2 方法

A组术前12h及术后给予其口服水化治疗，即温开水，不限定次数，每天限量至少2000ml，最多4000ml。B组术前12h及术后给予静脉补液治疗，共计进液量2000ml。其中选择静脉补液为生理盐水及葡萄糖各半。

1.3 血液学变化

将所有手术病人在术前及术后24h、术后72h用红色分离胶促凝管抽取血液5ml，送至我院急诊检验科观察肾功能，包括血肌酐、尿素氮、胱抑素C。

1.4 统计学方法

将所有数据采用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用(±s)表示，A组与B组术前与术后肾功能比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组与B组的比较：术前：A组及B组血肌酐、血尿素氮、胱抑素C相比，P>0.05，差异无统计学意义。术后24小时：A组血肌酐及血尿素氮水平较B组升高不明显，两组相比P>0.05，差异无统计学意义；血胱抑素CA组较B组升高明显，P＜0.05，差异有统计学意义。术后72小时：A组血肌酐、血尿素氮、胱抑素C水平较B组明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义。

A组即B组各组间比较：A组血肌酐、血尿素氮在术后24h、72h明显较术前升高，差异有统计学意义。但是72h较24小时变化不明显，差异无统计学意义。A组血胱抑素C在术后24h、72h较术前升高，差异有统计学意义。术后72h较术后24小时升高明显，差异有统计学意义。B组结果与A组雷同。提示血胱抑素C在术后24h即明显升高。（见表1）

表1 两组病人造影术前、术后24小时、术后72小时肾功能指标比较(±s)

表1 两组病人造影术前、术后24小时、术后72小时肾功能指标比较(±s)

注：与术前相比，*P＜0.05；与术后24h相比，#P＜0.05

组别 时间 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L） 胱抑素C（mg/L）A组术前 78.25±5.62 6.58±1.25 0.88±0.32术后24h 89.36±6.85* 7.36±1.38* 1.46±0.78*术后72h 110.32±6.56* 10.36±1.42* 1.87±0.68*#术前 80.18±5.02 7.34±1.48 0.86±0.29术后24h 91.24±6.18* 8.22±0.99* 1.25±0.72*术后72h 99.29±3.96* 8.25±0.92* 1.56±0.58*#B组

3 讨 论

造影剂肾病的发生机制如下：1.造影剂进入血液后，首先扩张肾脏血管，增加肾脏血流量，之后肾血流量持续减少，导致肾脏髓质缺血，利尿作用增强，血管持续收缩，导致肾小管内压力增加，最终引起肾损伤[5]；2.造影剂的使用能够增加血液渗透压，致患者血液粘稠度增高，引起肾小球滤过率下降，导致肾功能损伤；3.氧化应激通过线粒体途径、死亡受体途径、内质网途径、MAPK通路等多种信号通路介导细胞凋亡[6]。水化治疗能对抗肾素血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，还可直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[7]。所以，水化疗法对肾功能有保护作用。我们通过本实验发现不管是口服还是静脉水化疗法对造影剂肾病确实有保护作用，但是静脉水化疗法优于口服水化疗法。因为口服水化需要进食大量温开水，患者耐受程度差，能饮水致2000ml，但是超过2000ml者较少。而且有部分患者进食液体较多，出现呕吐现象，而静脉水化疗法则没有此顾虑，且量能精确计算，大部分患者能接受，故效果优于口服水化。除此之外，在此次临床观察中还发现了胱抑素C对于急性肾损伤的敏感性高于血肌酐，其在术后24小时就已经升高，与术前相比，差异有统计学意义。与姚筱[8]所观察到的胱抑素C对于肾功能损伤的监测有早期预测价值相同，也同时提示我们在以后的临床工作中，可将此作为肾功能监测的指标。

4 结 论

此实验我们静脉用药量为2000ml，那么大于2000ml液体是否对于手术患者的肾功能恢复的更快，则需进一步探讨及观察。但是此实验已经明确水化治疗对于造影剂肾病有保护作用，且静脉水化疗法较口服水化治疗效果好。在以后的临床工作中，可优先推荐静脉水化疗法。