结肠癌术后复发合并带蒂皮瓣移植治疗腹壁巨大缺损一例

周思成 周海涛 刘骞 梁建伟 周志祥 王锡山

结直肠癌是我国常见的恶性消化道肿瘤之一，在所有肿瘤中发病率位列第三位，死亡率占第五位。且近年来发病率及死亡率仍然呈不断上升趋势［1］。近十年来，随着多学科团队（multidisciplinary teamwork, MDT）协作模式的提出与实施，使结直肠癌患者生存率及生存质量明显提高［2-3］。该治疗模式旨在通过综合评估患者的整体情况，权衡利弊后为患者制定出个体化、规范化、科学化的综合治疗方案，从而使肿瘤患者得到最合理的治疗，避免医疗资源的浪费。近期本中心收治降结肠癌术后局部复发同时伴腹壁巨大缺损一例。通过联合肿瘤外科、整形外科、麻醉科、肿瘤内科、影像科、病理科等多学科共同开展MDT综合治疗。该患者于三周期化疗后行复发肿瘤广泛切除术＋左大腿带蒂皮瓣转移腹壁缺损修补术，疗效满意，现报道如下。

一、病例介绍

67岁女性，以“降结肠癌术后3年，腹痛加重4个月，发现腹部包块3月余”入院，患者于2015年5月6日因降结肠癌肠梗阻于当地医院行降结肠癌根治术＋降结肠造口术。术后出现腹腔及腹壁切口广泛感染，抗感染等积极处理后切口2期愈合。术后病理：降结肠溃疡性中分化腺癌，侵透全层达浆膜外脂肪组织，淋巴结未见转移（0/7），肿瘤TNM分期为T4N0M0。术后未行辅助治疗。2018年3月8日无明显诱因出现小腹胀痛，伴肛门下坠感。于本院CT检查结果（图1A，图1B）提示乙状结肠残端见软组织密度影，大小约4.7 cm×5.5 cm，边界欠清晰，肿瘤侵及腹直肌及皮下脂肪，与右侧髂外血管及周围肠管分界不清，考虑肿瘤复发，脐下可见切口疝。B超引导下行腹腔肿物穿刺活检，病理结果为腺癌。联合肿瘤外科、整形外科、血管外科、病理科、影像科、麻醉科、肿瘤内科等相关科室开展MDT讨论，明确患者病理类型、肿瘤浸润范围及其他脏器功能。经多学科反复讨论，考虑该患者存在潜在达到无肿瘤残存的可能。最终决定先给予该患者三周期CapOX化疗，三周期化疗后复行胸腹盆CT检查（图1C，图1D），结果提示复发肿瘤退缩，大小缩小为3.5 cm×3.3 cm，与腹壁及肠管无分界。PET-CT提示未见明显的远处转移。复行MDT讨论：患者肿瘤退缩明显，化疗效果评价为SD。经血管外科、整形外科等多学科讨论，认为该患者术后具备达到NED的可能，同时为防止因术后腹壁较大缺损所引起的一系列切口问题的发生，最终决定拟行复发肿物广泛切除术＋游离左大腿股前外侧皮瓣转移修复术。

图1 腹盆CT检查。图1A：化疗前，复发肿瘤侵及腹壁，与左侧髂外动脉及周围肠管分界不清；图1B：腹壁可见切口疝；图1C：化疗后，复发肿瘤体积缩小，与左侧髂外动脉及肠管仍然分界不清；图1D：腹壁可见切口疝

二、手术方法

患者全麻后取仰卧位，腹壁切口疝位于肚脐下（图2A），以原切口为中心，切除陈旧瘢痕组织，大小约为25 cm×10 cm，逐层入腹。左大腿供皮区用美兰标记切取皮瓣范围（图2B）。探查：腹腔内广泛粘连，分离粘连后见肿瘤位于左下腹，为乙状结肠残端复发，肿瘤包绕右侧髂外动脉1/3周，肿瘤侵犯两段回肠、膀胱底肌层、左侧附件、腹直肌以及皮下脂肪。患者术前肿瘤复发诊断明确，拟行乙状结肠残端肿瘤切除术＋部分腹壁切除术＋小肠切除术＋膀胱部分切除术＋左侧附件切除术＋左大腿带蒂皮瓣转移腹壁缺损修补术。

复发肿瘤的广泛切除：一次性切割闭合器断开与肿瘤粘连的两处小肠，待吻合。分离左侧髂外动静脉直至左侧腹股沟区股血管入股管处（图2C），将肿瘤与髂外血管游离开。游离左侧输尿管直至膀胱入口处。切除与肿瘤粘连的部分膀胱壁，缺损处用V-LOCK线连续缝合修补。一并切除与肿瘤粘连的左侧附件。距肿瘤下缘10 cm凯图弧形切割吻合器离断直肠。至此，肿瘤完全分离，切除肿瘤及全层腹壁、皮肤，移除标本（图2D）。两处小肠断端分别行侧侧吻合。

股前外侧皮瓣的设计与修复：左大腿供皮区用美兰标记切取皮瓣范围（图2B），依次切开皮下组织至深筋膜浅层，找到股四头肌，辨认股直肌、股外侧肌、股内侧肌关系。设计以旋股外侧动脉为中心的股前外侧带蒂皮瓣，沿皮瓣内侧切开，分离皮下组织至深筋膜，妥善保护旋股外侧动脉主干，掀起预转移皮瓣（图2E）。沿旋股外侧动脉干向近端游离，结扎沿途穿支，直至血管蒂长度足以无张力转移至腹壁切口。于供皮区切口至腹壁切口之间设计并建立皮下隧道，经皮下隧道将皮瓣移植于腹壁缺损处。将腹壁上方切口无缺损区逐层缝合，后将皮瓣平铺于缺损区，将阔筋膜与腹膜及腹直肌前后鞘间断缝合，保证血管蒂处孔隙无张力，左大腿处缺损处留置引流管一枚，逐层间断缝合。（图2F）。

术后病理：乙状结肠内可见腺癌浸润，结合病史符合结肠腺癌复发。肿瘤细胞可见退变，可见大量脉管瘤栓，肿瘤侵及回肠壁肌层及皮下脂肪组织，粘连但未累及右卵巢及右侧输卵管组织，回肠切缘及皮肤切缘未见癌。淋巴结未见转移癌（0/2）。

三、讨论

图2A：患者脐下切口疝，左下腹造口状态；图2B：皮瓣的设计与修复；图2C：肿瘤切除后髂窝，显示髂外血管；图2D：移除肿瘤标本；图2E：妥善保护旋股外侧动脉主干，掀起预转移皮瓣；图2F：将皮瓣阔筋膜与腹膜及腹直肌前后鞘间断缝合，皮瓣存活

众所周知，结直肠癌治疗策略的制定是以术前分期作为基础，而一个准确的术前分期是由多学科共同评估确定［4］。结直肠癌MDT诊疗模式可以提供更准确的术前病理分期，制定个体化、规范化、科学化的综合治疗方案。NCCN结直肠癌临床实践指南已经提出结直肠癌的治疗应由多学科协作完成。因此，结直肠癌MDT诊疗模式已经替代传统单一的诊治模式，越来越多大中型医院都能够按照MDT综合治疗的基本原则开展医疗工作。

近些年，结直肠癌MDT讨论的热点主要是围绕结直肠癌肝转移的诊治［5］。随着临床工作的实践，结直肠癌肝转移已经逐渐形成一套成熟诊治模式。而越来越多的合并疑难杂症的结直肠癌患者从MDT诊疗模式中获益。本次报道的患者为降结肠癌术后复发，术后腹壁缺损大小约为25 cm×10 cm。考虑患者既往手术切口为二期愈合，同时合并切口疝，瘢痕处腹壁的血供较差，主要靠与其粘连紧密的肠管提供血供。且患者为肿瘤术后复发，肿瘤侵及左侧髂外血管、回肠、膀胱、左侧附件、腹直肌以及皮下脂肪等，全身情况较差。加之患者左侧腹壁存在结肠造口，势必增加感染等风险，因此经过整形外科、肿瘤外科等相关科室协作讨论，最终决定游离左大腿股前外侧皮瓣转移修复腹壁缺损，术后患者各切口愈合良好，腹部移植皮瓣存活，未见感染等并发症，顺利出院。

股前外侧皮瓣的解剖学研究是由徐达传1984年首先报道［6］。因其具有血管蒂长、口径粗以及变异少等优势，随后逐渐在临床中开展，并取得较好的疗效。由于血管蒂长，可供切取得到皮瓣范围也较大。同时，股前外侧皮瓣移植还具有抗感染能力强、存活率高等特点，皮瓣所携带的阔筋膜亦可以有效预防肠管粘连及切口疝的发生［7-8］。因此，带血管蒂大腿股外侧皮瓣移植术也不失为修复肿瘤广泛切除术后腹壁较大缺损的一种可取选择。

综上所述，MDT诊疗模式避免了单科诊疗的局限性，无论从结直肠癌患者术前分期及诊断，治疗方式的抉择及疗效的评估上都较以往单一的诊疗模式具有明显优势。MDT诊疗模式将会逐渐替代传统的单一诊疗模式，其在临床上的推广及应用使得结直肠癌的诊断与治疗更加规范，为结直肠癌患者提供最个体化、科学化、规范化的诊治方案。