经肛吻合器直肠部分切除术治疗重度脱垂性痔病的临床研究

张正国 杨勇 杨光 梁春晖 李姗姗

吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），以其短期疗效满意、手术时间短、疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛应用［1-5］。然而，随着PPH的广泛应用，其技术本身的缺陷也逐渐显现，远期脱垂复发率较高（0%～26%）［1-4］；进一步研究发现，脱垂复发率高与PPH切除组织的量不够有关［6-7］。基于此，2012年意大利教授Naldini与苏州天臣国际医疗科技有限公司合作，研发出一种大口径、大容积、开窗可视的吻合器及技术TST经肛吻合器直肠部分切除术（tissue selecting therapy stapler stapled transanal rectal resection plus，TST STARR＋），可用一把吻合器切除更多脱垂冗余组织以减少复发，并于2014年在国际上首次报道了良好的疗效［8］。徐州市中心医院肛肠科2013年10月至2015年4月，运用TST STARR＋治疗重度脱垂性痔病48例，疗效满意。现汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年10月至2015年04月，徐州市中心医院肛肠科开展TST STARR＋治疗重度脱垂性痔病患者56例，其中48例完成系统随访；男性33例，女性15例，年龄平均48.3（32～58）岁，病程5.8（1.5～10）年。所有患者全部以脱出为主，其中16例术前合并便血；内痔分度，Ⅲ度18例、Ⅳ度30例。

病例入选条件：（1）Ⅲ～Ⅳ度重度脱垂痔病患者［9］；（2）年龄在 18～65岁之间；（3）愿意接受该术式，签署知情同意书者；（4）排除嵌顿性痔病或合并肛裂、肛周脓肿及肛瘘等肛门直肠良性疾病者；（5）排除智力障碍或有精神病史者；（6）无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病的患者。

二、手术治疗方法

患者术晨行清洁灌肠（磷酸钠盐灌肠液133 ml），鞍麻下取截石位。常规消毒铺巾，适当扩肛，插入扩肛器（CAD36），拔除内筒；用纱布卷做脱垂组织牵拉实验，观察CAD内组织脱垂情况；选择合适的缝合方式（若脱垂组织＜1/2 CAD，采用荷包式缝合，操作同PPH；若脱垂组织≥1/2 CAD，采用降落伞式缝合），降落伞式缝合在脱垂组织最低平面（2、4、6、8、10、12点）缝合；逆时针旋开吻合器尾翼至最大位置，将吻合器头部置入降落伞荷包上方，用带线器分别将缝线从可视视窗内牵出；旋紧吻合器同时根据痔核脱垂严重程度，从视窗内调整牵拉点位相应缝线力度，将牵引的脱垂组织拉进吻合器的钉仓内；激发吻合器（女性患者做阴道指诊，预防副损伤），固定静止30 s，逆时针旋松尾翼3/4圈，将吻合器退出，完成切割和吻合；检查吻合口有无出血，如有活动性出血，用3-0可吸收缝线行跨吻合口“8”字缝扎止血；肛缘如有外痔，予以切除。术毕太宁膏覆盖于吻合口表面，凡士林纱条填塞伤口，检查手术切除标本并送病理（见图1）。

三、术后处理

手术当天静卧休息，进半流质饮食，并常规予以抗感染、止血、补液处理。术后第l天口服润肠通便类药物，第1次排便后正常饮食；排便后中药坐浴、常规换药。术后1、3、6个月进行电话或门诊随访，询问患者症状。

四、观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、吻合口止血缝合点数量、切除组织测量、手术并发症；（2）围手术期疼痛［10］：0分：完全不痛，排粪、换药时亦无疼痛；2分：基本不痛，排粪、换药时稍有不适感；4分：偶感疼痛，排粪、换药时疼痛不明显，不必处理；6分：时感疼痛，排粪、换药时疼痛明显，需服一般镇痛药；8分：疼痛较重有明显痛苦表情，需用度冷丁、吗啡等药方能止痛；（3）排尿障碍；（4）肛门坠胀感［11］：采用视觉模拟评分法（VAS）；（5）术后肛门控便功能（采用CCF-FIS排粪失禁评分量表［12］）及肛门狭窄发生情况；（6）术后患者对术式满意度评价（0～10分）。

五、疗效判定标准［13］

（1）治愈：症状或体征全部消失；（2）好转：症状或体征消失率达50%；（3）无效：症状或体征消失率小于50%。

结 果

一、术中情况

所有患者均顺利完成手术，手术时间平均23.5（18～38）min；19例行降落伞式缝合，29例行荷包式缝合。术中出血量平均4.5（0～10）mL；切除标本深度全部达肌层，其中22例部分达全层（肉眼见脂肪颗粒）；切除标本宽度平均4.8（4.2～6.5）cm、重量 8.9（8.2～11.7）g、体积 9.6（9.3～12.5）mL；其中，26例术中吻合口出血行跨吻合口“8”字缝扎，平均缝扎1.7（1～4）个点。

二、术后情况

术后17例出现排尿障碍，其中11例予以盐酸坦索罗辛口服，症状缓解；6例患者留置导尿，第二天予以拔除尿管。术后当日疼痛评分2.5（0～4）分，首次排便疼痛评分3.8（2～6）分；肛门坠胀感评分2.9（0～6）分；术后无吻合口继发性出血发生。住院时间平均7.2（5～10）天。

三、随访情况

图1 TST STARR＋治疗重度脱垂痔要点。1A插入CAD查看组织脱垂情况；1B在脱垂组织最低平面（2、4、6、8、10、12点）作降落伞式荷包缝合；1C吻合器头部置入CAD内，缝合线分别从开口视窗内由带线器引出，根据痔核脱垂严重情况，从视窗内调整牵拉相应点位缝线的力度和方向，充分牵拉脱垂组织并切除；1D退出吻合器，查看脱垂组织切除情况；1E切除组织标本

术后平均随访31.3（23～41）个月，无痔核脱出复发，其中1例患者术后1月仍间断便血，给予太宁栓，症状消失，总有效率100%。术后1个月患者满意度8.7（4～10）分，术后3个月满意度9.5（8～10）分，术后6个月满意度9.8（9～10）。肛门控便功能，术后7天，3例患者出现污粪，6例出现气体控制不佳，CCF-FIS评分平均2.3（1～4）分；术后1个月，2例患者仍气体控制不佳，无污粪发生；术后3个月上述症状均消失。术后1个月，2例患者出现持续肛门坠胀疼痛，予以0.2%硝酸甘油软膏外用，1周后症状消失。无肛门狭窄发生。

讨 论

自1998年意大利学者Longo根据“肛垫下移学说”首次将吻合器用于环状混合痔的治疗后，PPH已成为痔手术重要的选择手段。至2009年，全世界已累计完成PPH手术15万余例［14］。随着该技术的广泛开展，其术后复发率也被广泛报道，甚至因较高的复发率而受到质疑。国内，姚礼庆教授在PPH技术15年的回顾性研究中亦指出［5］：在肯定PPH手术优势的基础上，应进一步进行研究改进，以减少术后复发比例。

关于如何降低复发率，国外Naldini等［6］、Boccasanta等［7］研究发现PPH脱垂复发及再手术率高的一个重要原因是：因PPH吻合器容量所限，使痔上黏膜切除的宽度和容量不足所致。国内，朱军等［15］报道2 152例PPH标本宽度平均3.3（2.5～4.0）cm。为此，Naldini等［6］采用双吻合器痔固定术（double stapled haemorrhoidopexy，DSH），即采用两把吻合器分次切除脱垂组织，术后随访4年，治愈率达96%。Braini等［16］、Stuto等［17］亦相继报道采用该术式，与PPH相比，DSH术后并发症无明显差异，但复发率显著降低。但该技术操作复杂，技术难度较高，且需要2把吻合器，费用较高，在国内报道较少。基于此，2012年意大利教授Naldini与苏州天臣国际医疗科技有限公司合作，研制出了一种新型的吻合器装置（TST36）及吻合器技术TST STARR＋。该吻合器口径大（36 mm）、钉仓开放，可提供开阔手术视野，切除更多脱垂冗余组织以降低复发率，直视下操作提高了手术安全性及效率。本组病例的平均切除宽度为4.8（4.2～6.5）cm，切除组织充分，吻合口上方无冗余黏膜脱垂或覆盖，术后肛门回缩效果良好，平均随访11.3个月，无痔核脱出症状发生，治愈率达100%。

TST STARR＋术后部分患者出现术后控便功能障碍，可能与该吻合器口径较大（36 mm）及切除直肠冗余部分较多有关，文献报道发生率为0～20%［18-19］，本研究发生率为12.5%，但术后3个月随访，症状均消失。少数患者出现术后肛门坠胀疼痛，主要原因与吻合口过低相关，还与括约肌痉挛、肛管高静息压相关等相关，文献报道发生率为0%～31%［19-20］，本研究发现2例（4.2%），予以0.2%硝酸甘油软膏外用，症状缓解。

初步研究表明，TST STARR＋治疗重度脱垂性痔病是安全、有效的，远期疗效及复发率有待进一步大样本、多中心的合作研究。